Arrêtez l'hypernatrémie, utilisez la métolazone, pour une diurèse agressive, contrôlée et efficace (SHUM)

La ventilation mécanique est un pilier des soins intensifs. Le sevrage de la ventilation mécanique reste un problème important dans les soins en unité de soins intensifs (USI) dans le monde entier. Il est bien établi qu'une stratégie de diurèse avec bilan hydrique négatif raccourcit la durée de la ventilation mécanique chez les patients atteints de lésions pulmonaires aiguës et d'œdème pulmonaire cardiogénique. Malgré la publication d'au moins une stratégie conservatrice formalisée mais complexe fondée sur des preuves, il n'existe aucun protocole pratique et uniformément mis en œuvre pour définir ou atteindre les objectifs de statut de volume. L'approche par défaut dans de nombreux hôpitaux consiste à utiliser des doses ad hoc (intermittentes ou continues) d'un diurétique de l'anse (généralement du furosémide) avec des instructions pour surveiller l'équilibre hydrique et suivre les électrolytes dans le but d'atteindre une diurèse de volume cible arbitraire. De plus, il existe des obstacles à l'atteinte d'un objectif particulier, notamment une insuffisance rénale préexistante / une résistance aux diurétiques, une élévation de la créatinine induite par les diurétiques, une résistance aux diurétiques acquise, une hypotension due à une perte de volume et des troubles électrolytiques, notamment l'hypokaliémie et l'hypernatrémie. Des stratégies existent pour prévenir ou traiter les complications ci-dessus, mais il n'existe actuellement aucune norme acceptée pour prévenir ou traiter l'hypernatrémie induite par les diurétiques. En fait, l'intervention standard actuelle consiste à remplacer le déficit en eau libre qui peut être induit par le diurétique de l'anse, tout en perpétuant simultanément le déficit en eau libre en continuant à administrer le diurétique de l'anse responsable. Cette approche est circulaire et n'effectue pas l'équilibre hydrique négatif souhaité. Nous aborderons l'absence d'une stratégie de prévention acceptée à l'aide d'un essai clinique contrôlé randomisé chez des patients en soins intensifs avec les objectifs spécifiques suivants :

1. Mener un essai pilote randomisé sur la diurèse standard versus supplémentée en métolazone chez les patients en soins intensifs avec comme résultat principal l'amélioration de l'équilibre hydrique négatif.
2. Évaluer les critères de jugement secondaires, notamment le délai d'extubation, l'exacerbation de l'insuffisance rénale et l'incidence des perturbations électrolytiques dans les bras de traitement et de contrôle.
3. Vérifier si l'hypernatrémie initiale au sein du groupe témoin est un facteur de risque de mauvaise diurèse avec le furosémide et si elle retarde l'extubation.

Les avantages attendus de notre intervention proposée impliquent des mesures fondamentales de qualité des soins intensifs et des soins aux patients : éviter les pièges de l'hypernatrémie et de la résistance aux diurétiques devrait conduire à une diurèse plus efficace, qui devrait à son tour conduire à un équilibre hydrique plus négatif, à une libération plus précoce du ventilateur et une durée de séjour plus courte aux soins intensifs.