Stoppa hypernatremi, använd Metolazon, för aggressiv, kontrollerad, effektiv diures (SHUM)

Mekanisk ventilation är en stöttepelare inom intensivvården. Avvänjning från mekanisk ventilation är fortfarande ett stort problem inom intensivvårdsavdelningar (ICU) världen över. Det är väl etablerat att en diuresstrategi med negativ vätskebalans förkortar varaktigheten av mekanisk ventilation hos patienter med både akut lungskada och kardiogent lungödem. Trots publicering av minst en formaliserad men komplex evidensbaserad konservativ vätskestrategi finns det inget praktiskt, enhetligt implementerat protokoll för att sätta eller uppnå volymstatusmål. Standardmetoden på många sjukhus innebär att man använder ad hoc-doser (antingen intermittenta eller kontinuerliga) av ett loopdiuretikum (vanligtvis furosemid) med instruktioner för att övervaka vätskebalansen och följa elektrolyter i ett försök att nå godtycklig målvolymdiures. Dessutom finns det hinder för att uppnå ett visst mål, inklusive redan existerande njursvikt/diuretikaresistens, diuretikainducerad kreatininhöjning, förvärvad diuretikaresistens, hypotoni från volymförlust och elektrolytrubbningar inklusive hypokalemi och hypernatremi. Strategier finns för att förebygga eller behandla ovanstående komplikationer men det finns för närvarande ingen accepterad standard för att förebygga eller behandla diuretika-inducerad hypernatremi. I själva verket är standardingreppet för ström att ersätta underskottet av fritt vatten som kan induceras av slingdiuretikumet, samtidigt som underskottet av fritt vatten vidmakthålls genom att fortsätta att administrera det orsakande slingdiuretikumet. Detta tillvägagångssätt är cirkulärt och ger inte den önskade negativa vätskebalansen. Vi kommer att ta itu med bristen på en accepterad förebyggande strategi med hjälp av en randomiserad kontrollerad klinisk prövning på intensivvårdspatienter med följande specifika syften:

1. Genomför en randomiserad pilotstudie av standard- kontra metolazon-kompletterad diures på intensivvårdspatienter med det primära resultatet av förbättrad negativ vätskebalans.
2. Bedöm sekundära resultat inklusive tid till extubation, exacerbation av njursvikt och förekomst av elektrolytförändringar i behandlings- och kontrollarmarna.
3. Spåra om initial hypernatremi inom kontrollgruppen är en riskfaktor för dålig diures med furosemid, och om det fördröjer extuberingen.

De förväntade fördelarna med vår föreslagna intervention involverar grundläggande kvalitetsåtgärder på intensivvårdsavdelningen och patientvården: att undvika fallgroparna med hypernatremi och diuretikaresistens bör leda till effektivare diures, vilket i sin tur bör leda till en mer negativ vätskebalans, tidigare frigörelse från ventilatorn och en kortare vistelse på intensiven.