Zastavte hypernatrémii, použijte metolazon pro agresivní, kontrolovanou a účinnou diurézu (SHUM)

Základem intenzivní péče je mechanická ventilace. Odvykání od mechanické ventilace zůstává celosvětově významným problémem na jednotkách intenzivní péče (JIP). Je dobře známo, že strategie diurézy s negativní bilancí tekutin zkracuje dobu trvání mechanické ventilace jak u pacientů s akutním poškozením plic, tak u pacientů s kardiogenním plicním edémem. Navzdory zveřejnění alespoň jedné formalizované, ale složité strategie konzervativních tekutin založené na důkazech, neexistuje žádný praktický, jednotně implementovaný protokol pro stanovení nebo dosažení cílů stavu objemu. Standardní přístup v mnoha nemocnicích zahrnuje použití ad hoc dávek (buď přerušovaných nebo nepřetržitých) kličkového diuretika (obvykle furosemid) s pokyny pro monitorování rovnováhy tekutin a sledování elektrolytů ve snaze dosáhnout libovolné cílové objemové diurézy. Kromě toho existují překážky pro dosažení jakéhokoli konkrétního cíle, včetně již existujícího selhání ledvin/rezistence na diuretiku, zvýšení kreatininu vyvolaného diuretiky, získané diuretické rezistence, hypotenze ze ztráty objemu a poruch elektrolytů včetně hypokalemie a hypernatremie. Existují strategie pro prevenci nebo léčbu výše uvedených komplikací, ale v současnosti neexistuje žádný uznávaný standard pro prevenci nebo léčbu hypernatremie vyvolané diuretiky. Ve skutečnosti je standardním současným zásahem nahrazení deficitu volné vody, který může být vyvolán kličkovým diuretikem, a současně udržení deficitu volné vody pokračováním v podávání kauzativního kličkového diuretika. Tento přístup je kruhový a neovlivňuje požadovanou negativní bilanci tekutin. Budeme se zabývat nedostatkem akceptované preventivní strategie pomocí randomizované kontrolované klinické studie u pacientů na JIP s následujícími specifickými cíli:

1. Proveďte randomizovanou pilotní studii standardní versus metolazonem doplněné diurézy u pacientů na JIP s primárním výsledkem zlepšení negativní bilance tekutin.
2. Posuďte sekundární výsledky včetně doby do extubace, exacerbace selhání ledvin a výskytu poruch elektrolytů v léčebné a kontrolní větvi.
3. Sledujte, zda počáteční hypernatrémie v kontrolní skupině je rizikovým faktorem pro špatnou diurézu s furosemidem a zda oddaluje extubaci.

Očekávané přínosy námi navrhované intervence zahrnují základní opatření na JIP a kvalitu péče o pacienta: vyhnutí se nástrahám hypernatremie a diuretické rezistence by mělo vést k účinnější diuréze, která by následně měla vést k negativnější bilanci tekutin, dřívějšímu osvobození od ventilátoru a kratší dobu pobytu na JIP.