Prédicteurs indépendants de la mortalité chez les patients polytraumatisés

Le protocole d'étude a été approuvé par le Comité d'éthique médicale institutionnel (CAPPesq 1081/09) et a reçu le soutien financier de la Fondation de recherche de l'État de São Paulo (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP) sous le no. 2010/03315-4.

Au terme de la prospection des données, 334 patients traumatisés sévères (Injury Severity Score, ISS, >15), assistés par le système de secours et conduits au HCFMUSP-Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo- (par voie terrestre et hélicoptère) ont été inclus dans l'étude. Cette stratégie de dépistage incluait des patients traumatisés avec une hémorragie grave confirmée, des patients avec un traumatisme crânien grave (TCC) et des patients confrontés à un traumatisme à haute énergie (une caractéristique marquée de ce centre de traumatologie). Les patients de moins de 18 ans ont été exclus (Figure 1).

Au total, 78 patients ont été exclus parce qu'ils ne répondaient pas aux critères ci-dessus, laissant 256 patients pour l'analyse. Sur ce total, 34 patients sont décédés avant d'arriver aux urgences et 22 ont été retirés de l'analyse en raison de données incomplètes, de la non-signature du formulaire de consentement éclairé ou de toute situation dans laquelle la collecte de données pourrait compromettre les soins aux victimes(soins Figure( Figure 1).

Tous les patients avaient des données enregistrées aux moments suivants : 1, sur les lieux du traumatisme ; 2, aux urgences ; 3, à 3 heures après l'admission à l'hôpital ; et 4, à 24 heures après l'hospitalisation.

Les données concernant le sexe, l'âge, le traumatisme et le mécanisme du traumatisme, les procédures médicales effectuées à toutes les étapes, le temps jusqu'à l'arrivée à l'hôpital et les comorbidités ont été enregistrées. Les données cliniques recueillies étaient les suivantes : pression artérielle systolique (PAS) ; la pression artérielle diastolique (DBP); fréquence cardiaque (FC); fréquence respiratoire (RR); saturation artérielle en oxygène de l'hémoglobine (SAT); score de l'échelle de coma de Glasgow (GCS) ; et le modèle de la pupille. Les données de laboratoire suivantes ont été recueillies par ponction veineuse périphérique aux stades hospitaliers : pH (potentiel hydrogénique) ; excès de base (BE); bicarbonate (BIC); pression partielle d'oxygène (pO2); pression partielle de dioxyde de carbone (pCO2); saturation artérielle en oxygène de l'hémoglobine; lactate; sodium (Na+); potassium (K+); calcium ionisé (Ca2+); glucose; l'hémoglobine (Hb); hématocrite (Ht); la créatine phosphokinase sérique (CPK); plaquettes et leucocytes. Des données concernant l'expansion volumique [cristalloïdes (CRYSTAL), colloïdes (COLO)], la diurèse et l'équilibre hydrique ont également été recueillies. L'utilisation de produits sanguins [contenants de globules rouges (PRBC), plasma frais congelé (FFP), concentrés de plaquettes (PLAT), concentrés de cryoprécipité (concentrés (CRYO)] a été calculée, et l'utilisation de médicaments vasoactifs (VAD) a été notée à les temps respectifs. Le suivi des patients a été effectué à l'unité de soins intensifs (USI), et le temps de séjour en USI (jours en USI), les jours sous ventilation mécanique (jours sous VM), la présence ou l'absence de septicémie, de coagulopathie et d'insuffisance rénale aiguë ( ARF) ont été enregistrées.

Les données de coagulation sanguine ont été recueillies comme suit : point temporel 1, rapport international normalisé (INR) et temps de prothrombine (PT) ; et les points temporels 2, 3 et 4, INR, PT, temps de thromboplastine partielle activée (aPTT), le rapport respectif entre l'aPTT des patients et des témoins (R) et le temps de thrombine (TT).

Les indices de gravité suivants ont été calculés : ISS, score de traumatisme révisé (RTS) ; score de gravité des traumatismes et des blessures (TRISS); et score simplifié de physiologie aiguë (SAPS) 3 (ce dernier lorsque le patient était aux soins intensifs).

Au point 1, des tests sanguins ont été effectués à l'aide de l'appareil i-STAT® (Abbott, États-Unis ; kits PT/INR et CG4+ et CG8+). Aux stades hospitaliers, les analyses ont utilisé la méthodologie d'analyse clinique du HCFMUSP.

Un suivi clinique a été effectué pendant 30 jours après le traumatisme initial.

Analyses statistiques L'analyse de puissance de l'échantillon a été réalisée avec un niveau de signification de 0,05, une puissance de 0,80, une corrélation modérée de 0,5 entre les périodes de temps et l'hypothèse que la variabilité est égale au sein de chaque facteur (non sphéricité). En raison de la taille de l'effet entre 0,1 et 0,5, il n'était pas nécessaire d'avoir des échantillons de plus de 140 patients. Un total de 200 patients ont été définis de manière conservatrice, avec une marge pour les décès possibles. Le logiciel G*Power 3.1.7 a été utilisé pour le calcul de la taille de l'échantillon.

L'analyse des données a été divisée en trois parties interconnectées. La première partie fait référence à l'analyse des données descriptives et aux tests d'association avec le décès. La deuxième partie a abordé les profils des mesures dépendant du temps et leur relation avec le décès par l'analyse de la variance non paramétrique pour les mesures répétées. La troisième partie comprend l'ensemble de toutes les analyses précédentes qui ont abouti à une équation d'estimation généralisée (GEE).

Pour la première partie, les analyses ont été réalisées avec l'échantillon global (n=200) subdivisé en deux groupes : les décès (n=52) et les non-décès (n=148). Pour les variables qualitatives, le test exact de Fisher à deux queues a été utilisé, et pour les variables quantitatives, le test t à deux queues ou le test de Mann-Whitney à deux queues a été utilisé selon la normalité de la variable, qui a été vérifiée par l'Anderson -Test chéri.

Dans la deuxième partie, les profils de chaque mesure au fil du temps ont été analysés pour des groupes de survivants et de non-survivants. Des analyses de variance non paramétriques (ANOVA NPar) ont été réalisées.

Enfin, dans la troisième partie, un modèle GEE a été développé en considérant la famille des distributions binomiales (variable de réponse dichotomique) avec fonction de lien logit. Seuls les principaux effets de chaque mesure ont été pris en compte. L'ANOVA NPar (p>0,1) a été le test utilisé pour l'inclusion dans le modèle. Les variables des modèles finaux ont été sélectionnées à l'aide de la méthode rétrograde, avec un alpha de sortie égal à 0,05. Tous les résultats de la partie 3 ont été interprétés en estimant les rapports de cotes (OR), leurs intervalles de confiance à 95 % correspondants et les tests de signification (valeur de p).

Le niveau de signification a été fixé à 0,05 et le logiciel libre R 3.0.2 a été utilisé pour effectuer les analyses statistiques.