Независимые предикторы летальности у пациентов с политравмой

Протокол исследования был одобрен Институциональным комитетом по медицинской этике (CAPPesq 1081/09) и получил финансовую поддержку от Государственного исследовательского фонда Сан-Паулу (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP) под №. 2010/03315-4.

В конце поиска данных 334 пациента с тяжелой травмой (оценка тяжести травмы, ISS,> 15), которым помогала система спасения, были доставлены в HCFMUSP-Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo- (наземным и вертолет) были включены в исследование. Эта стратегия скрининга включала пациентов с травмами с тяжелым подтвержденным кровотечением, пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) и пациентов, перенесших высокоэнергетическую травму (заметная характеристика этого травматологического центра). Пациенты моложе 18 лет были исключены (рис. 1).

Всего было исключено 78 пациентов, поскольку они не соответствовали указанным выше критериям, и для анализа осталось 256 пациентов. Из этого общего числа 34 пациента умерли до прибытия в отделение неотложной помощи, а 22 пациента были исключены из анализа из-за неполных данных, неподписания формы информированного согласия или из-за любой ситуации, в которой сбор данных мог поставить под угрозу уход за пострадавшим (Рисунок ухода( Рисунок 1).

У всех пациентов регистрировались данные в следующие моменты времени: 1 — на месте травмы; 2, в отделении неотложной помощи; 3 — через 3 часа после поступления в стационар; и 4, через 24 часа после госпитализации.

Регистрировались данные о поле, возрасте, травме и механизме травмы, проведенных лечебных мероприятиях на всех этапах, времени до поступления в стационар и сопутствующих заболеваниях. Собраны следующие клинические данные: систолическое кровяное давление (САД); диастолическое артериальное давление (ДАД); частота сердечных сокращений (ЧСС); частота дыхания (ЧД); насыщение артериального гемоглобина кислородом (SAT); оценка по шкале комы Глазго (GCS); и рисунок зрачка. Следующие лабораторные данные были собраны путем периферической венепункции на госпитальных этапах: рН (водородный потенциал); избыток основания (BE); бикарбонат (БИК); парциальное давление кислорода (pO2); парциальное давление углекислого газа (pCO2); насыщение артериального гемоглобина кислородом; лактат; натрий (Na+); калий (К+); ионизированный кальций (Ca2+); глюкоза; гемоглобин (Hb); гематокрит (Ht); сывороточная креатинфосфокиназа (КФК); тромбоциты и лейкоциты. Также были собраны данные об увеличении объема [кристаллоиды (CRYSTAL), коллоиды (COLO)], диурез и водный баланс. Использование продуктов крови [эритроцитарная масса (PRBC), свежезамороженная плазма (FFP), концентраты тромбоцитов (PLAT), концентраты криопреципитата (концентраты (CRYO)] рассчитывалось, а использование вазоактивных препаратов (VAD) оценивалось в баллах. соответствующие времена. Наблюдение за больными проводилось в отделении интенсивной терапии (ОРИТ), а также по времени пребывания в ОРИТ (дни в ОРИТ), дням на ИВЛ (дни под ИВЛ), наличию или отсутствию сепсиса, коагулопатии и острой почечной недостаточности ( АРФ) были зарегистрированы.

Данные о свертывании крови собирали следующим образом: момент времени 1, международное нормализованное отношение (INR) и протромбиновое время (PT); и моменты времени 2, 3 и 4, МНО, ПВ, активированное частичное тромбопластиновое время (аЧТВ), соответствующее соотношение между аЧТВ пациентов и контроля (R) и тромбиновым временем (ТВ).

Были рассчитаны следующие индексы тяжести: ISS, пересмотренная оценка травмы (RTS); шкала тяжести травм и повреждений (TRISS); и упрощенная оценка острой физиологии (SAPS) 3 (последняя, ​​когда пациент находился в отделении интенсивной терапии).

В момент времени 1 были проведены анализы крови с использованием устройства i-STAT® (Abbott, США; наборы PT/INR и CG4+ и CG8+). На госпитальных этапах в анализах использовалась методология клинического анализа HCFMUSP.

Клиническое наблюдение проводилось в течение 30 дней после первичной травмы.

Статистический анализ Анализ мощности выборки был проведен с уровнем значимости 0,05, мощностью 0,80, умеренной корреляцией 0,5 между периодами времени и предположением, что изменчивость одинакова в пределах каждого фактора (несферичность). Из-за размера эффекта от 0,1 до 0,5 не было необходимости в выборке более 140 пациентов. В общей сложности 200 пациентов были определены консервативно, с запасом на возможную летальность. Программное обеспечение G*Power 3.1.7 был использован для расчета размера выборки.

Анализ данных был разделен на три взаимосвязанные части. Первая часть относится к описательному анализу данных и тестам ассоциации со смертью. Во второй части рассматривались профили показателей, зависящих от времени, и их взаимосвязь со смертью посредством анализа непараметрической дисперсии для повторных измерений. Третья часть включает в себя набор всех предыдущих анализов, которые привели к обобщенному оценочному уравнению (GEE).

В первой части анализ проводился с общей выборкой (n=200), разделенной на две группы: умершие (n=52) и несмертельные случаи (n=148). Для качественных переменных использовали двусторонний точный критерий Фишера, а для количественных переменных использовали двусторонний t-критерий или двусторонний критерий Манна-Уитни в соответствии с нормальностью переменной, которая была проверена критерием Андерсона. -Дорогой тест.

Во второй части профили каждой меры во времени были проанализированы для групп выживших и не выживших. Был проведен непараметрический дисперсионный анализ (NPar ANOVA).

Наконец, в третьей части была разработана модель GEE с учетом семейства биномиальных распределений (дихотомическая переменная отклика) с функцией логит-связи. Были рассмотрены только основные эффекты каждой меры. NPar ANOVA (p>0,1) был тестом, используемым для включения в модель. Переменные для окончательных моделей были выбраны обратным методом с выходной альфой, равной 0,05. Все результаты части 3 были интерпретированы путем оценки отношения шансов (OR), их соответствующих 95% доверительных интервалов и тестов значимости (p-значение).

Уровень значимости был установлен на уровне 0,05, а бесплатное программное обеспечение R 3.0.2 был использован для проведения статистического анализа.