Predittori indipendenti di mortalità nei pazienti con politrauma

Il protocollo di studio è stato approvato dal Comitato Etico Medico Istituzionale (CAPPesq 1081/09) e ha ricevuto il sostegno finanziario della Fondazione Statale di Ricerca di San Paolo (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP) con il n. 2010/03315-4.

Al termine della prospezione dei dati, 334 pazienti con trauma grave (Injury Severity Score, ISS, >15), assistiti dal sistema di soccorso e portati all'HCFMUSP-Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo- (via terra e elicottero) sono stati inclusi nello studio. Questa strategia di screening includeva pazienti traumatizzati con grave sanguinamento confermato, pazienti con grave lesione cerebrale traumatica (TBI) e pazienti che affrontavano traumi ad alta energia (una caratteristica marcata di questo centro traumatologico). Sono stati esclusi i pazienti di età inferiore a 18 anni (Figura 1).

In totale, 78 pazienti sono stati esclusi perché non soddisfacevano i criteri di cui sopra, lasciando 256 pazienti per l'analisi. Di questo totale, 34 pazienti sono deceduti prima di arrivare al pronto soccorso e 22 sono stati esclusi dall'analisi a causa di dati incompleti, mancata firma del modulo di consenso informato o per qualsiasi situazione in cui la raccolta dei dati potrebbe compromettere l'assistenza alla vittima (Figura di cura( Figura 1).

Tutti i pazienti avevano dati registrati nei seguenti momenti: 1, sulla scena del trauma; 2, al pronto soccorso; 3, a 3 ore dal ricovero ospedaliero; e 4, a 24 ore dopo il ricovero.

Sono stati registrati dati relativi a sesso, età, trauma e meccanismo del trauma, procedure mediche eseguite in tutte le fasi, tempo fino all'arrivo in ospedale e comorbidità. I dati clinici raccolti sono stati i seguenti: pressione arteriosa sistolica (SBP); pressione arteriosa diastolica (DBP); frequenza cardiaca (HR); frequenza respiratoria (RR); saturazione di ossigeno dell'emoglobina arteriosa (SAT); punteggio della Glasgow Coma Scale (GCS); e modello della pupilla. I seguenti dati di laboratorio sono stati raccolti attraverso la venipuntura periferica nelle fasi ospedaliere: pH (potenziale idrogenico); eccesso di base (BE); bicarbonato (BIC); pressione parziale dell'ossigeno (pO2); pressione parziale di anidride carbonica (pCO2); saturazione di ossigeno dell'emoglobina arteriosa; lattato; sodio (Na+); potassio (K+); calcio ionizzato (Ca2+); glucosio; emoglobina (Hb); ematocrito (Ht); creatinfosfochinasi sierica (CPK); piastrine e leucociti. Sono stati inoltre raccolti dati riguardanti l'espansione del volume [cristalloidi (CRYSTAL), colloidi (COLO)], la diuresi e il bilancio idrico. È stato calcolato l'uso di emoderivati ​​[globuli rossi concentrati (PRBC), plasma fresco congelato (FFP), concentrati piastrinici (PLAT), concentrati crioprecipitati (concentrati (CRYO)] ed è stato valutato l'uso di farmaci vasoattivi (VAD) a i rispettivi tempi. Il follow-up del paziente è stato condotto presso l'unità di terapia intensiva (ICU), e il tempo di degenza in ICU (giorni in ICU), giorni sotto ventilazione meccanica (giorni sotto MV), la presenza o l'assenza di sepsi, coagulopatia e insufficienza renale acuta ( ARF) sono stati registrati.

I dati sulla coagulazione del sangue sono stati raccolti come segue: punto temporale 1, rapporto internazionale normalizzato (INR) e tempo di protrombina (PT); e punti temporali 2, 3 e 4, INR, PT, tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT), il rispettivo rapporto tra aPTT di pazienti e controlli (R) e tempo di trombina (TT).

Sono stati calcolati i seguenti indici di gravità: ISS, punteggio di trauma rivisto (RTS); punteggio di gravità del trauma e della lesione (TRISS); e punteggio di fisiologia acuta semplificato (SAPS) 3 (quest'ultimo quando il paziente era in terapia intensiva).

Al punto temporale 1, sono stati eseguiti esami del sangue utilizzando il dispositivo i-STAT® (Abbott, USA; kit PT/INR e CG4+ e CG8+). Nelle fasi ospedaliere, le analisi hanno utilizzato la metodologia di analisi clinica dell'HCFMUSP.

Il follow-up clinico è stato condotto per 30 giorni dopo il trauma iniziale.

Analisi statistiche L'analisi della potenza del campione è stata condotta con un livello di significatività di 0,05, potenza di 0,80, correlazione moderata di 0,5 tra i periodi di tempo e supponendo che la variabilità sia uguale all'interno di ciascun fattore (non sfericità). A causa della dimensione dell'effetto compresa tra 0,1 e 0,5, non è stato necessario disporre di campioni superiori a 140 pazienti. Un totale di 200 pazienti è stato definito in modo conservativo, con un margine per possibili decessi. Il software G*Power 3.1.7 è stato utilizzato per il calcolo della dimensione del campione.

L'analisi dei dati è stata suddivisa in tre parti interconnesse. La prima parte si riferisce all'analisi descrittiva dei dati e ai test di associazione con la morte. La seconda parte ha affrontato i profili delle misure dipendenti dal tempo e la loro relazione con la morte attraverso l'analisi della varianza non parametrica per misure ripetute. La terza parte include l'insieme di tutte le analisi precedenti che hanno prodotto un'equazione di stima generalizzata (GEE).

Per la prima parte le analisi sono state effettuate con il campione complessivo (n=200) suddiviso in due gruppi: decessi (n=52) e non decessi (n=148). Per le variabili qualitative è stato utilizzato il test esatto di Fisher a due code e per le variabili quantitative è stato utilizzato il test t a due code o il test di Mann-Whitney a due code in base alla normalità della variabile, che è stata verificata dall'Anderson -Caro test.

Nella seconda parte sono stati analizzati i profili di ciascuna misura nel tempo per gruppi di sopravvissuti e non sopravvissuti. Sono state condotte analisi non parametriche della varianza (NPar ANOVA).

Infine, nella terza parte, è stato sviluppato un modello GEE considerando la famiglia delle distribuzioni binomiali (variabile di risposta dicotomica) con funzione di collegamento logit. Sono stati considerati solo gli effetti principali di ciascuna misura. L'NPar ANOVA (p>0.1) è stato il test utilizzato per l'inclusione nel modello. Le variabili per i modelli finali sono state selezionate utilizzando il metodo all'indietro, con output alfa pari a 0,05. Tutti i risultati della parte 3 sono stati interpretati stimando gli odds ratio (OR), i corrispondenti intervalli di confidenza al 95% e i test di significatività (p-value).

Il livello di significatività è stato fissato a 0,05 e il software gratuito R 3.0.2 è stato utilizzato per eseguire le analisi statistiche.