Predictores independientes de mortalidad en pacientes politraumatizados

El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética Médica Institucional (CAPPesq 1081/09) y recibió el apoyo financiero de la Fundación de Investigación del Estado de São Paulo (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP) bajo el n. 2010/03315-4.

Al final de la prospección de datos, 334 pacientes con trauma severo (Injury Severity Score, ISS, >15), asistidos por el sistema de rescate y trasladados al HCFMUSP-Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo- (vía terrestre y helicóptero) se incluyeron en el estudio. Esta estrategia de cribado incluía a pacientes traumatizados con hemorragia grave confirmada, pacientes con traumatismo craneoencefálico (TBI) grave y pacientes que se enfrentaban a un traumatismo de alta energía (una característica marcada de este centro de traumatología). Se excluyeron los pacientes menores de 18 años (Figura 1).

En total, 78 pacientes fueron excluidos por no cumplir con los criterios anteriores, quedando 256 pacientes para el análisis. De este total, 34 pacientes fallecieron antes de llegar a urgencias, y 22 fueron retirados del análisis por datos incompletos, por no firmar el consentimiento informado o por alguna situación en la que la recogida de datos pudiera comprometer la atención a la víctima (Figura asistencial). Figura 1).

Todos los pacientes tenían datos registrados en los siguientes momentos: 1, en la escena del trauma; 2, en la sala de emergencias; 3, a las 3 horas del ingreso hospitalario; y 4, a las 24 horas de la hospitalización.

Se registraron datos sobre sexo, edad, trauma y mecanismo del trauma, procedimientos médicos realizados en todas las etapas, tiempo hasta la llegada al hospital y comorbilidades. Los datos clínicos recogidos fueron los siguientes: presión arterial sistólica (PAS); presión arterial diastólica (PAD); frecuencia cardíaca (FC); frecuencia respiratoria (RR); saturación de oxígeno de la hemoglobina arterial (SAT); Puntuación de la escala de coma de Glasgow (GCS); y patrón de la pupila. Los siguientes datos de laboratorio fueron recolectados a través de venopunción periférica en las etapas hospitalarias: pH (potencial hidrogénico); exceso de base (BE); bicarbonato (BIC); presión parcial de oxígeno (pO2); presión parcial de dióxido de carbono (pCO2); saturación de oxígeno de la hemoglobina arterial; lactato; sodio (Na+); potasio (K+); calcio ionizado (Ca2+); glucosa; hemoglobina (Hb); hematocrito (Ht); creatina fosfoquinasa sérica (CPK); plaquetas y leucocitos. También se recogieron datos sobre la expansión de volumen [cristaloides (CRYSTAL), coloides (COLO)], diuresis y balance hídrico. Se calculó el uso de hemoderivados [empaquetados de glóbulos rojos (PRBC), plasma fresco congelado (FFP), concentrados de plaquetas (PLAT), concentrados de crioprecipitado (concentrados (CRYO)], y se calificó el uso de fármacos vasoactivos (VAD) en los tiempos respectivos. El seguimiento de los pacientes se realizó en la unidad de cuidados intensivos (UCI), y el tiempo de estancia en la UCI (días en la UCI), los días en ventilación mecánica (días en VM), la presencia o ausencia de sepsis, coagulopatía e insuficiencia renal aguda ( ARF) fueron registrados.

Los datos de coagulación de la sangre se recogieron de la siguiente manera: punto de tiempo 1, índice internacional normalizado (INR) y tiempo de protrombina (PT); y los puntos de tiempo 2, 3 y 4, INR, PT, tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), la relación respectiva entre aPTT de pacientes y controles (R) y tiempo de trombina (TT).

Se calcularon los siguientes índices de gravedad: ISS, puntuación revisada de trauma (RTS); puntuación de gravedad de traumatismos y lesiones (TRISS); y escala de fisiología aguda simplificada (SAPS) 3 (este último cuando el paciente estaba en la UCI).

En el punto de tiempo 1, se realizaron análisis de sangre utilizando el dispositivo i-STAT® (Abbott, EE. UU.; kits PT/INR y CG4+ y CG8+). En las etapas hospitalarias, los análisis utilizaron la metodología de análisis clínico del HCFMUSP.

El seguimiento clínico se realizó durante 30 días después del traumatismo inicial.

Análisis estadísticos El análisis de potencia de la muestra se realizó con un nivel de significación de 0,05, potencia de 0,80, correlación moderada de 0,5 entre períodos de tiempo y suposición de que la variabilidad es igual dentro de cada factor (no esfericidad). Debido al tamaño del efecto entre 0,1 y 0,5, no hubo necesidad de muestras de más de 140 pacientes. Un total de 200 pacientes fueron definidos de forma conservadora, con margen para posibles muertes. El programa G*Power 3.1.7 se utilizó para el cálculo del tamaño de la muestra.

El análisis de datos se dividió en tres partes interconectadas. La primera parte se refiere al análisis descriptivo de los datos y pruebas de asociación con la muerte. La segunda parte abordó los perfiles de las medidas dependientes del tiempo y su relación con la muerte mediante análisis de varianza no paramétrica para medidas repetidas. La tercera parte incluye el conjunto de todos los análisis previos que resultaron en una Ecuación de Estimación Generalizada (GEE).

Para la primera parte, los análisis se realizaron con la muestra total (n=200) subdividida en dos grupos: defunciones (n=52) y no defunciones (n=148). Para las variables cualitativas se utilizó la prueba exacta de Fisher de dos colas, y para las variables cuantitativas se utilizó la prueba de la t de dos colas o la prueba de Mann-Whitney de dos colas según la normalidad de la variable, la cual se verificó mediante el test de Anderson. -Prueba cariño.

En la segunda parte, se analizaron los perfiles de cada medida en el tiempo para grupos de sobrevivientes y no sobrevivientes. Se realizaron análisis de varianza no paramétricos (NPar ANOVA).

Finalmente, en la tercera parte, se desarrolló un modelo GEE considerando la familia de distribuciones binomiales (variable de respuesta dicotómica) con función de enlace logit. Sólo se consideraron los efectos principales de cada medida. El NPar ANOVA (p>0.1) fue la prueba utilizada para la inclusión en el modelo. Las variables para los modelos finales fueron seleccionadas por el método de retroceso, con alfa de salida igual a 0,05. Todos los resultados de la parte 3 se interpretaron mediante la estimación de razones de probabilidad (OR), sus correspondientes intervalos de confianza del 95 % y pruebas de significancia (valor p).

El nivel de significación se fijó en 0,05, y el software libre R 3.0.2 se utilizó para realizar los análisis estadísticos.