Onafhankelijke voorspellers van sterfte bij polytraumapatiënten

Het onderzoeksprotocol werd goedgekeurd door de Institutional Medical Ethics Committee (CAPPesq 1081/09) en kreeg financiële steun van de São Paulo State Research Foundation (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP) onder nr. 2010/03315-4.

Aan het einde van de gegevensprospectie werden 334 patiënten met ernstig trauma (Injury Severity Score, ISS, >15), bijgestaan ​​door het reddingssysteem en naar het HCFMUSP-Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo gebracht - (over land en helikopter) werden bij het onderzoek betrokken. Deze screeningstrategie omvatte traumapatiënten met ernstige bevestigde bloedingen, patiënten met ernstig traumatisch hersenletsel (TBI) en patiënten met een hoogenergetisch trauma (een opvallend kenmerk van dit traumacentrum). Patiënten jonger dan 18 jaar werden uitgesloten (figuur 1).

In totaal werden 78 patiënten uitgesloten omdat ze niet voldeden aan de bovenstaande criteria, waardoor er 256 patiënten overbleven voor analyse. Van dit totaal stierven 34 patiënten voordat ze op de spoedeisende hulp aankwamen, en 22 werden uit de analyse verwijderd vanwege onvolledige gegevens, het niet ondertekenen van het toestemmingsformulier of vanwege een situatie waarin de gegevensverzameling de slachtofferzorg in gevaar zou kunnen brengen. Figuur 1).

Van alle patiënten werden gegevens geregistreerd op de volgende tijdstippen: 1, op de plaats van het trauma; 2, op de eerste hulp; 3, 3 uur na ziekenhuisopname; en 4, 24 uur na ziekenhuisopname.

Gegevens met betrekking tot geslacht, leeftijd, trauma en traumamechanisme, uitgevoerde medische procedures in alle stadia, tijd tot aankomst in het ziekenhuis en comorbiditeiten werden geregistreerd. De verzamelde klinische gegevens waren als volgt: systolische bloeddruk (SBP); diastolische bloeddruk (DBP); hartslag (HR); ademhalingsfrequentie (RR); arteriële hemoglobine zuurstofverzadiging (SAT); Glasgow Coma Scale (GCS)-score; en pupilpatroon. De volgende laboratoriumgegevens werden verzameld via perifere venapunctie in de ziekenhuisstadia: pH (waterstofpotentieel); basis eigen risico (BE); bicarbonaat (BIC); partiële zuurstofdruk (pO2); partiële kooldioxidedruk (pCO2); arteriële hemoglobine zuurstofverzadiging; melk geven; natrium (Na+); kalium (K+); geïoniseerd calcium (Ca2+); glucose; hemoglobine (Hb); hematocriet (Ht); serumcreatinefosfokinase (CPK); bloedplaatjes en leukocyten. Gegevens over volume-expansie [kristalloïden (CRYSTAL), colloïden (COLO)], diurese en waterbalans werden ook verzameld. Het gebruik van bloedproducten [verpakte rode bloedcellen (PRBC), vers bevroren plasma (FFP), bloedplaatjesconcentraten (PLAT), cryoprecipitaatconcentraten (concentraten (CRYO)] werd berekend en het gebruik van vasoactieve geneesmiddelen (VAD) werd gescoord op de respectievelijke tijden. Follow-up van de patiënt vond plaats op de intensive care (ICU) en tijd van IC-verblijf (dagen op de ICU), dagen onder mechanische beademing (dagen onder MV), de aan- of afwezigheid van sepsis, coagulopathie en acuut nierfalen ( ARF) werden opgenomen.

Bloedstollingsgegevens werden als volgt verzameld: tijdstip 1, International Normalized Ratio (INR) en protrombinetijd (PT); en tijdstippen 2, 3 en 4, INR, PT, geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT), de respectievelijke verhouding tussen aPTT van patiënten en controles (R) en trombinetijd (TT).

De volgende ernstindexen werden berekend: ISS, herziene traumascore (RTS); trauma- en letselernstscore (TRISS); en vereenvoudigde acute fysiologiescore (SAPS) 3 (de laatste toen de patiënt op de ICU lag).

Op tijdstip 1 werden bloedtesten uitgevoerd met behulp van het i-STAT®-apparaat (Abbott, VS; PT/INR- en CG4+- en CG8+-kits). In de ziekenhuisfasen gebruikten de analyses de klinische analysemethodologie van de HCFMUSP.

Klinische follow-up werd uitgevoerd gedurende 30 dagen na het eerste trauma.

Statistische analyses De poweranalyse van de steekproef werd uitgevoerd met een significantieniveau van 0,05, een power van 0,80, een matige correlatie van 0,5 tussen tijdsperioden en de aanname dat de variabiliteit binnen elke factor gelijk is (niet-sfericiteit). Vanwege de effectgrootte tussen 0,1 en 0,5 was er geen behoefte aan steekproeven groter dan 140 patiënten. In totaal werden 200 patiënten conservatief gedefinieerd, met een marge voor mogelijke sterfgevallen. De software G*Power 3.1.7 werd gebruikt voor de berekening van de steekproefomvang.

De data-analyse is opgedeeld in drie met elkaar verbonden delen. Het eerste deel verwijst naar de beschrijvende data-analyse en testen van associatie met de dood. Het tweede deel behandelde de profielen van de tijdsafhankelijke metingen en hun relatie met overlijden door analyse van niet-parametrische variantie voor herhaalde metingen. Het derde deel bevat de verzameling van alle eerdere analyses die resulteerden in een Generalized Estimating Equation (GEE).

Voor het eerste deel werden de analyses uitgevoerd met de totale steekproef (n=200) onderverdeeld in twee groepen: overledenen (n=52) en niet-overledenen (n=148). Voor kwalitatieve variabelen werd de tweezijdige Fisher's exact-toets gebruikt, en voor kwantitatieve variabelen werd de tweezijdige t-toets of de tweezijdige Mann-Whitney-toets gebruikt volgens de normaliteit van de variabele, die werd geverifieerd door de Anderson -Lieve test.

In het tweede deel werden de profielen van elke maatregel in de tijd geanalyseerd voor groepen overlevenden en niet-overlevenden. Niet-parametrische variantieanalyses (NPar ANOVA) werden uitgevoerd.

Ten slotte werd in het derde deel een GEE-model ontwikkeld dat rekening houdt met de familie van binominale verdelingen (dichotome responsvariabele) met logit-linkfunctie. Van elke maatregel zijn alleen de belangrijkste effecten bekeken. De NPAR ANOVA (p>0,1) was de test die werd gebruikt voor opname in het model. De variabelen voor de definitieve modellen werden geselecteerd met behulp van de achterwaartse methode, met output alfa gelijk aan 0,05. Alle resultaten van deel 3 werden geïnterpreteerd door odds ratio's (OR), hun overeenkomstige 95%-betrouwbaarheidsintervallen en significantietests (p-waarde) te schatten.

Het significantieniveau was vastgesteld op 0,05 en de gratis software R 3.0.2 werd gebruikt voor het uitvoeren van de statistische analyses.