Nezávislé prediktory úmrtnosti u pacientů s polytraumatem

Protokol studie byl schválen Institucionálním lékařským etickým výborem (CAPPesq 1081/09) a získal finanční podporu od Státní výzkumné nadace São Paulo (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP) pod č. 2010/03315-4.

Na konci vyhledávání dat bylo 334 pacientů s těžkým traumatem (Injury Severity Score, ISS, >15), kterým pomohl záchranný systém a byli převezeni do nemocnice HCFMUSP-Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo- (po zemi a vrtulník) byly zahrnuty do studie. Tato screeningová strategie zahrnovala pacienty s traumatem se závažným potvrzeným krvácením, pacienty s těžkým traumatickým poraněním mozku (TBI) a pacienty čelící vysokoenergetickému traumatu (výrazná charakteristika tohoto traumatologického centra). Pacienti mladší 18 let byli vyloučeni (obrázek 1).

Celkem bylo vyloučeno 78 pacientů, protože nesplňovali výše uvedená kritéria, takže k analýze zůstalo 256 pacientů. Z tohoto celkového počtu 34 pacientů zemřelo před příjezdem na pohotovost a 22 bylo vyřazeno z analýzy kvůli neúplným údajům, nepodepsání formuláře informovaného souhlasu nebo kvůli jakékoli situaci, ve které by sběr dat mohl ohrozit péči o oběti (obrázek péče( Obrázek 1).

U všech pacientů byla zaznamenána data v následujících časech: 1, na místě traumatu; 2, na pohotovosti; 3, 3 hodiny po přijetí do nemocnice; a 4, 24 hodin po hospitalizaci.

Byla zaznamenána data týkající se pohlaví, věku, traumatu a traumatologického mechanismu, lékařských výkonů provedených ve všech fázích, doby do příjezdu do nemocnice a komorbidit. Shromážděná klinická data byla následující: systolický krevní tlak (SBP); diastolický krevní tlak (DBP); srdeční frekvence (HR); respirační frekvence (RR); saturace arteriálního hemoglobinu kyslíkem (SAT); skóre Glasgow Coma Scale (GCS); a žákovský vzor. Následující laboratorní data byla shromážděna periferní venepunkcí v nemocničních stádiích: pH (hydrogenní potenciál); přebytek báze (BE); hydrogenuhličitan (BIC); parciální tlak kyslíku (p02); parciální tlak oxidu uhličitého (pCO2); saturace arteriálního hemoglobinu kyslíkem; laktát; sodík (Na+); draslík (K+); ionizovaný vápník (Ca2+); glukóza; hemoglobin (Hb); hematokrit (Ht); sérová kreatinfosfokináza (CPK); krevních destiček a leukocytů. Rovněž byly shromážděny údaje týkající se objemové expanze [krystaloidy (CRYSTAL), koloidy (COLO)], diurézu a vodní bilanci. Bylo spočítáno použití krevních produktů [balené červené krvinky (PRBC), čerstvá zmrazená plazma (FFP), koncentráty krevních destiček (PLAT), koncentráty kryoprecipitátů (koncentráty (CRYO)] a bylo hodnoceno použití vazoaktivních léků (VAD). příslušné časy. Sledování pacienta bylo prováděno na jednotce intenzivní péče (JIP), doba pobytu na JIP (dny na JIP), dny pod mechanickou ventilací (dny pod MV), přítomnost nebo nepřítomnost sepse, koagulopatie a akutního selhání ledvin ( ARF) byly zaznamenány.

Údaje o koagulaci krve byly shromážděny následovně: časový bod 1, mezinárodní normalizovaný poměr (INR) a protrombinový čas (PT); a časové body 2, 3 a 4, INR, PT, aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT), příslušný poměr mezi aPTT pacientů a kontrol (R) a trombinovým časem (TT).

Byly vypočteny následující indexy závažnosti: ISS, revidované skóre traumatu (RTS); skóre závažnosti traumatu a zranění (TRISS); a zjednodušené skóre akutní fyziologie (SAPS) 3 (druhé, když byl pacient na JIP).

V časovém bodě 1 byly provedeny krevní testy pomocí zařízení i-STAT® (Abbott, USA; soupravy PT/INR a CG4+ a CG8+). V nemocničních fázích analýzy využívaly metodologii klinické analýzy HCFMUSP.

Klinické sledování bylo prováděno po dobu 30 dnů po počátečním traumatu.

Statistické analýzy Analýza síly vzorku byla provedena s hladinou významnosti 0,05, mocninou 0,80, střední korelací 0,5 mezi časovými obdobími a předpokladem, že variabilita je stejná v rámci každého faktoru (nesféricita). Vzhledem k velikosti účinku mezi 0,1 a 0,5 nebylo potřeba vzorků větších než 140 pacientů. Celkem 200 pacientů bylo definováno konzervativně s rezervou pro možná úmrtí. Software G*Power 3.1.7 byl použit pro výpočet velikosti vzorku.

Analýza dat byla rozdělena do tří vzájemně propojených částí. První část se týká deskriptivní analýzy dat a testů asociace se smrtí. Druhá část se zabývala profily časově závislých měření a jejich vztahem k úmrtí prostřednictvím analýzy neparametrického rozptylu pro opakovaná měření. Třetí část obsahuje soubor všech předchozích analýz, které vyústily v Generalized Estimating Equation (GEE).

V první části byly analýzy provedeny s celkovým vzorkem (n=200) rozděleným do dvou skupin: zemřelí (n=52) a nezemřelí (n=148). U kvalitativních proměnných byl použit dvoustranný Fisherův exaktní test a u kvantitativních proměnných dvoustranný t test nebo dvoustranný Mann-Whitney test podle normality proměnné, kterou ověřil Anderson. -Zkouška miláčku.

Ve druhé části byly analyzovány profily každého měření v čase pro skupiny přeživších a nepřeživších. Byly provedeny neparametrické analýzy rozptylu (NPar ANOVA).

Nakonec byl ve třetí části vyvinut model GEE s ohledem na rodinu binomických rozdělení (dichotomická proměnná odezvy) s funkcí logit link. Posuzovány byly pouze hlavní účinky každého opatření. NPar ANOVA (p>0,1) byl test použitý pro zahrnutí do modelu. Proměnné pro konečné modely byly vybrány pomocí zpětné metody s výstupním alfa rovným 0,05. Všechny výsledky části 3 byly interpretovány pomocí odhadu poměrů šancí (OR), jejich odpovídajících 95% intervalů spolehlivosti a testů významnosti (p-hodnota).

Hladina významnosti byla stanovena na 0,05 a svobodný software R 3.0.2 byla použita pro provádění statistických analýz.