Unabhängige Prädiktoren der Mortalität bei Polytrauma-Patienten

Das Studienprotokoll wurde vom Institutional Medical Ethics Committee (CAPPesq 1081/09) genehmigt und von der São Paulo State Research Foundation (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP) unter der Nr. 2010/03315-4.

Am Ende der Datenerhebung wurden 334 Patienten mit schwerem Trauma (Injury Severity Score, ISS, >15), die vom Rettungssystem versorgt und in das HCFMUSP-Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (auf dem Land- und Hubschrauber) wurden in die Studie eingeschlossen. Diese Screening-Strategie umfasste Traumapatienten mit schweren bestätigten Blutungen, Patienten mit schweren traumatischen Hirnverletzungen (TBI) und Patienten, die einem hochenergetischen Trauma ausgesetzt waren (ein markantes Merkmal dieses Traumazentrums). Patienten unter 18 Jahren wurden ausgeschlossen (Abbildung 1).

Insgesamt wurden 78 Patienten ausgeschlossen, weil sie die oben genannten Kriterien nicht erfüllten, sodass 256 Patienten zur Analyse übrig blieben. Von dieser Gesamtzahl starben 34 Patienten, bevor sie in der Notaufnahme ankamen, und 22 wurden aus der Analyse entfernt, weil die Daten unvollständig waren, die Einverständniserklärung nicht unterzeichnet wurde oder weil die Datenerhebung die Versorgung des Opfers beeinträchtigen könnte (Versorgungsabbildung( Abbildung 1).

Bei allen Patienten wurden Daten zu den folgenden Zeiten aufgezeichnet: 1, am Unfallort; 2, in der Notaufnahme; 3, 3 Stunden nach Krankenhausaufnahme; und 4, 24 Stunden nach dem Krankenhausaufenthalt.

Daten zu Geschlecht, Alter, Trauma und Traumamechanismus, durchgeführten medizinischen Eingriffen in allen Stadien, Zeit bis zur Ankunft im Krankenhaus und Komorbiditäten wurden erfasst. Die gesammelten klinischen Daten waren wie folgt: systolischer Blutdruck (SBP); diastolischer Blutdruck (DBP); Herzfrequenz (HR); Atemfrequenz (RR); arterielle Hämoglobin-Sauerstoffsättigung (SAT); Glasgow Coma Scale (GCS)-Score; und Pupillenmuster. Die folgenden Labordaten wurden durch periphere Venenpunktion im Krankenhaus gesammelt: pH (Wasserstoffpotential); Basenüberschuss (BE); Bicarbonat (BIC); Sauerstoffpartialdruck (pO2); Kohlendioxidpartialdruck (pCO2); Sauerstoffsättigung des arteriellen Hämoglobins; Laktat; Natrium (Na+); Kalium (K+); ionisiertes Kalzium (Ca2+); Glucose; Hämoglobin (Hb); Hämatokrit (Ht); Serumkreatinphosphokinase (CPK); Blutplättchen und Leukozyten. Daten zur Volumenausdehnung [Kristalloide (CRYSTAL), Kolloide (COLO)], Diurese und Wasserhaushalt wurden ebenfalls erhoben. Die Verwendung von Blutprodukten [Erythrozytenkonzentrate (PRBC), gefrorenes Frischplasma (FFP), Thrombozytenkonzentrate (PLAT), Kryopräzipitatkonzentrate (Konzentrate (CRYO)] wurde berechnet und die Verwendung von vasoaktiven Arzneimitteln (VAD) wurde bewertet die jeweiligen Zeiten. Die Nachsorge der Patienten wurde auf der Intensivstation (ICU) durchgeführt und die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation (Tage auf der Intensivstation), Tage unter mechanischer Beatmung (Tage unter MV), das Vorhandensein oder Fehlen von Sepsis, Koagulopathie und akutem Nierenversagen ( ARF) erfasst wurden.

Blutgerinnungsdaten wurden wie folgt gesammelt: Zeitpunkt 1, International Normalized Ratio (INR) und Prothrombinzeit (PT); und Zeitpunkte 2, 3 und 4, INR, PT, aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT), das jeweilige Verhältnis zwischen aPTT von Patienten und Kontrollen (R) und Thrombinzeit (TT).

Die folgenden Schwereindizes wurden berechnet: ISS, revidierter Trauma-Score (RTS); Trauma- und Verletzungsschwere-Score (TRIS); und vereinfachter akuter Physiologie-Score (SAPS) 3 (letzteres, als der Patient auf der Intensivstation war).

Zum Zeitpunkt 1 wurden Bluttests mit dem i-STAT®-Gerät (Abbott, USA; PT/INR und CG4+- und CG8+-Kits) durchgeführt. In den Krankenhausphasen verwendeten die Analysen die klinische Analysemethodik des HCFMUSP.

Klinische Follow-up wurde für 30 Tage nach dem ersten Trauma durchgeführt.

Statistische Analysen Die Stichproben-Power-Analyse wurde mit einem Signifikanzniveau von 0,05, einer Power von 0,80, einer moderaten Korrelation von 0,5 zwischen den Zeiträumen und der Annahme, dass die Variabilität innerhalb jedes Faktors gleich ist (Nicht-Sphärizität), durchgeführt. Aufgrund der Effektgröße zwischen 0,1 und 0,5 waren keine Proben von mehr als 140 Patienten erforderlich. Insgesamt wurden 200 Patienten konservativ definiert, mit einem Spielraum für mögliche Todesfälle. Die Software G*Power 3.1.7 wurde für die Berechnung der Stichprobengröße verwendet.

Die Datenanalyse wurde in drei miteinander verbundene Teile gegliedert. Der erste Teil bezieht sich auf die deskriptive Datenanalyse und Tests zum Zusammenhang mit dem Tod. Der zweite Teil befasste sich mit den Profilen der zeitabhängigen Maße und ihrer Beziehung zum Tod durch Analyse der nichtparametrischen Varianz für wiederholte Maße. Der dritte Teil umfasst die Menge aller vorherigen Analysen, die zu einer Generalized Estimating Equation (GEE) geführt haben.

Für den ersten Teil wurden die Analysen mit der Gesamtstichprobe (n=200) durchgeführt, die in zwei Gruppen unterteilt wurde: Todesfälle (n=52) und Nicht-Todesfälle (n=148). Für qualitative Variablen wurde der zweiseitige exakte Fisher-Test verwendet, und für quantitative Variablen wurde der zweiseitige t-Test oder der zweiseitige Mann-Whitney-Test entsprechend der Normalität der Variablen verwendet, die von Anderson verifiziert wurde -Lieblingstest.

Im zweiten Teil wurden die Profile jeder Maßnahme im Zeitverlauf für Gruppen von Überlebenden und Nichtüberlebenden analysiert. Es wurden nichtparametrische Varianzanalysen (NPar ANOVA) durchgeführt.

Schließlich wurde im dritten Teil ein GEE-Modell entwickelt, das die Familie der Binomialverteilungen (dichotome Antwortvariable) mit Logit-Link-Funktion berücksichtigt. Es wurden nur die Haupteffekte jeder Maßnahme betrachtet. Die NPar ANOVA (p > 0,1) war der Test, der für die Einbeziehung in das Modell verwendet wurde. Die Variablen für die endgültigen Modelle wurden unter Verwendung der Rückwärtsmethode ausgewählt, wobei das Ausgabe-Alpha gleich 0,05 war. Alle Ergebnisse aus Teil 3 wurden durch die Schätzung von Odds Ratios (OR), ihrer entsprechenden 95 %-Konfidenzintervalle und Signifikanztests (p-Wert) interpretiert.

Das Signifikanzniveau wurde auf 0,05 und die freie Software R 3.0.2 festgelegt wurde zur Durchführung der statistischen Analysen verwendet.