Preditores Independentes de Mortalidade em Pacientes Politraumatizados

O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica Institucional (CAPPesq 1081/09) e recebeu apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP sob o nº. 2010/03315-4.

Ao final da prospecção de dados, 334 pacientes com trauma grave (Injury Severity Score, ISS, >15), atendidos pelo sistema de resgate e levados ao HCFMUSP-Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo- (por via terrestre e helicóptero) foram incluídos no estudo. Essa estratégia de triagem incluiu pacientes traumatizados com sangramento grave confirmado, pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE) grave e pacientes com trauma de alta energia (característica marcante deste centro de trauma). Pacientes menores de 18 anos foram excluídos (Figura 1).

No total, 78 pacientes foram excluídos por não se enquadrarem nos critérios acima, restando 256 pacientes para análise. Desse total, 34 pacientes faleceram antes de chegar ao pronto-socorro, e 22 foram retirados da análise por dados incompletos, não assinatura do TCLE ou por alguma situação em que a coleta de dados pudesse comprometer o atendimento à vítima (Figura assistencial( Figura 1).

Todos os pacientes tiveram dados registrados nos seguintes momentos: 1, na cena do trauma; 2, na sala de emergência; 3, 3 horas após a internação; e 4, 24 horas após a internação.

Foram registrados dados referentes a sexo, idade, trauma e mecanismo de trauma, procedimentos médicos realizados em todas as etapas, tempo até a chegada ao hospital e comorbidades. Os dados clínicos coletados foram os seguintes: pressão arterial sistólica (PAS); pressão arterial diastólica (PAD); frequência cardíaca (FC); frequência respiratória (FR); saturação arterial de oxigênio da hemoglobina (SAT); Pontuação da Escala de Coma de Glasgow (GCS); e padrão pupilar. Os seguintes dados laboratoriais foram coletados por punção venosa periférica nas etapas hospitalares: pH (potencial hidrogênico); excesso de base (BE); bicarbonato (BIC); pressão parcial de oxigênio (pO2); pressão parcial de dióxido de carbono (pCO2); saturação de oxigênio da hemoglobina arterial; lactato; sódio (Na+); potássio (K+); cálcio ionizado (Ca2+); glicose; hemoglobina (Hb); hematócrito (Ht); creatina fosfoquinase sérica (CPK); plaquetas e leucócitos. Também foram coletados dados de expansão de volume [cristalóides (CRYSTAL), colóides (COLO)], diurese e balanço hídrico. O uso de hemoderivados [concentrados de hemácias (PRBC), plasma fresco congelado (FFP), concentrados de plaquetas (PLAT), concentrados de crioprecipitados (concentrados (CRYO)] foi computado e o uso de drogas vasoativas (VAD) foi pontuado em os respectivos horários. O acompanhamento dos pacientes foi realizado na unidade de terapia intensiva (UTI), quanto ao tempo de permanência na UTI (dias na UTI), dias em ventilação mecânica (dias sob VM), presença ou ausência de sepse, coagulopatia e insuficiência renal aguda ( IRA) foram registrados.

Os dados de coagulação sanguínea foram coletados da seguinte forma: ponto de tempo 1, Razão Normalizada Internacional (INR) e tempo de protrombina (PT); e tempos 2, 3 e 4, INR, PT, tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa), a respectiva razão entre TTPa de pacientes e controles (R) e tempo de trombina (TT).

Foram calculados os seguintes índices de gravidade: ISS, escore de trauma revisado (RTS); escore de gravidade de trauma e lesão (TRISS); e escore fisiológico agudo simplificado (SAPS) 3 (este último quando o paciente estava na UTI).

No momento 1, os exames de sangue foram realizados com o dispositivo i-STAT® (Abbott, EUA; kits PT/INR e CG4+ e CG8+). Nas etapas hospitalares, as análises utilizaram a metodologia de análises clínicas do HCFMUSP.

O acompanhamento clínico foi realizado por 30 dias após o trauma inicial.

Análises estatísticas A análise do poder amostral foi realizada com nível de significância de 0,05, poder de 0,80, correlação moderada de 0,5 entre os períodos de tempo e suposição de que a variabilidade é igual dentro de cada fator (não esfericidade). Devido ao tamanho do efeito entre 0,1 e 0,5, não houve necessidade de amostras maiores que 140 pacientes. Um total de 200 pacientes foi definido de forma conservadora, com margem para possíveis óbitos. O software G*Power 3.1.7 foi usado para o cálculo do tamanho da amostra.

A análise dos dados foi dividida em três partes interligadas. A primeira parte refere-se à análise descritiva dos dados e testes de associação com o óbito. A segunda parte abordou os perfis das medidas dependentes do tempo e sua relação com o óbito por meio da análise de variância não paramétrica para medidas repetidas. A terceira parte inclui o conjunto de todas as análises anteriores que resultaram em uma Equação de Estimativa Generalizada (GEE).

Na primeira parte, as análises foram realizadas com a amostra total (n=200) subdividida em dois grupos: óbitos (n=52) e não óbitos (n=148). Para as variáveis ​​qualitativas foi utilizado o teste exato de Fisher bicaudal e para as variáveis ​​quantitativas foi utilizado o teste t bicaudal ou o teste bicaudal de Mann-Whitney de acordo com a normalidade da variável, que foi verificada pelo teste de Anderson -Querido teste.

Na segunda parte, foram analisados ​​os perfis de cada medida ao longo do tempo para grupos de sobreviventes e não sobreviventes. Análises não paramétricas de variância (NPar ANOVA) foram realizadas.

Por fim, na terceira parte, desenvolveu-se um modelo GEE considerando a família de distribuições binomiais (variável de resposta dicotômica) com função de ligação logit. Foram considerados apenas os principais efeitos de cada medida. A NPar ANOVA (p>0,1) foi o teste utilizado para inclusão no modelo. As variáveis ​​para os modelos finais foram selecionadas pelo método reverse, com alfa de saída igual a 0,05. Todos os resultados da parte 3 foram interpretados pela estimativa de odds ratio (OR), seus correspondentes intervalos de confiança de 95% e testes de significância (p-valor).

O nível de significância foi estabelecido em 0,05, e o software livre R 3.0.2 foi usado para realizar as análises estatísticas.