Anesthésie locale vs bloc régional pour les fistules artério-veineuses

L'insuffisance rénale chronique (IRC) décrit une structure ou une fonction rénale anormale et constitue un problème de santé publique important. Elle est fréquente, de plus en plus prévalente avec l'âge et coexiste souvent avec des morbidités importantes, telles que le diabète sucré, l'hypertension, l'hyperlipidémie, les maladies cérébrovasculaires et les maladies coronariennes. Les patients avec un diagnostic d'IRC ont une espérance de vie réduite par rapport aux individus sans ce diagnostic. Cela est principalement dû aux maladies cardiovasculaires, mais d'autres complications de l'IRC comprennent les troubles osseux et minéraux, l'anémie, la dépression et la malnutrition. La reconnaissance et le traitement précoces de ces complications sont recommandés.

Chez une proportion de patients, l'IRC évoluera vers l'insuffisance rénale terminale (IRT). Ceci est défini comme un déclin irréversible de la fonction rénale pour lequel une thérapie de remplacement rénal (RRT) est nécessaire si le patient doit survivre. Dans une étude britannique, 4 % des patients atteints d'IRC ont développé une insuffisance rénale terminale nécessitant une RRT sur une période de suivi de cinq ans et demi. La décision de commencer la RRT prend en compte les symptômes de perturbation biochimique, en conjonction avec les risques et les inconvénients de commencer la RRT. Les lignes directrices européennes sur les meilleures pratiques recommandent de commencer la RRT lorsque le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) tombe en dessous de 15 ml/min/1,73 m2 ou lorsque les symptômes d'urémie, de surcharge hydrique ou de malnutrition résistent au traitement médical. Chez un patient asymptomatique, un DFGe inférieur à 6 ml/min/1,73 m2 entraînerait également l'initiation de la dialyse. On sait que l'espérance de vie des patients recevant une RRT est plus courte que celle de la population générale et varie davantage en fonction du diagnostic sous-jacent et de l'âge. Par exemple, la survie médiane d'un patient en Écosse âgé de 45 à 64 ans commençant une RRT pour la glomérulonéphrite est de 7,7 ans, alors que la survie médiane d'un patient du même groupe d'âge avec un diagnostic de néphropathie diabétique est de 2,9 ans. L'espérance de vie d'un homme du même groupe d'âge au sein de la population écossaise générale est de 24,2 ans. L'instauration de la RRT prolonge la vie et réduit l'incidence des événements vasculo-occlusifs chez les patients atteints d'IRT. En tant que tels, les patients atteints d'IRC doivent être surveillés par un néphrologue afin qu'une référence en temps opportun pour la préparation de la RRT puisse être effectuée.

La thérapie de remplacement rénal peut prendre la forme d'hémodialyse, de dialyse péritonéale ou de transplantation rénale, et peut être gérée à la fois à l'intérieur et à l'extérieur de l'hôpital. L'hémodialyse (HD) reste la modalité la plus courante de première RRT en Écosse ; sur 2885 patients commençant la RRT au cours de la période 2005-2009, 2264 ont reçu une HD. Pour subir une HD, il doit y avoir une connexion entre le système vasculaire du patient et l'appareil de dialyse. La méthode la plus courante est la création chirurgicale d'une fistule artério-veineuse (FAV), dans laquelle une aiguille peut être insérée qui, à son tour, est connectée à une machine de dialyse. En 2009, 75 % des patients écossais subissant une HD ont subi la formation d'une fistule artério-veineuse (FAV). D'autres options d'accès vasculaire comprennent les greffes artério-veineuses utilisant des matériaux synthétiques et des cathéters veineux centraux à long terme, bien que ceux-ci soient associés à des taux plus élevés de complications occlusives et infectieuses. Les FAV sont actuellement considérées comme la forme optimale d'accès vasculaire pour la HD et sont recommandées par les directives nationales. Il existe d'excellentes preuves qu'un accès vasculaire stable et de bonne qualité est un facteur majeur dans la détermination de la survie dans ce groupe de patients atteints d'IRC. Malheureusement, environ 24 à 35 % des fistules artério-veineuses (FAV) échouent à un stade précoce. Certaines techniques d'anesthésie peuvent influencer le débit sanguin peropératoire et le diamètre veineux, facteurs associés au succès de la fistule. Il ne reste aucune preuve concluante qu'une technique anesthésique particulière puisse influencer de manière significative les résultats chirurgicaux à long terme. Cette étude vise à déterminer si une technique d'anesthésie régionale, par rapport à locale, peut affecter la perméabilité de la fistule.