Anestesia local vs bloqueo regional para fístulas arteriovenosas

La enfermedad renal crónica (ERC) describe una estructura o función renal anormal y es un problema importante de salud pública. Es común, cada vez más frecuente con la edad y, a menudo, coexiste con morbilidades significativas, como diabetes mellitus, hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad cerebrovascular y enfermedad de las arterias coronarias. Los pacientes con diagnóstico de ERC tienen una menor esperanza de vida en comparación con las personas sin este diagnóstico. Esto se debe principalmente a enfermedades cardiovasculares, pero otras complicaciones de la ERC incluyen trastornos óseos y minerales, anemia, depresión y desnutrición. Se recomienda el reconocimiento y tratamiento temprano de estas complicaciones.

En una proporción de pacientes, la ERC progresará a enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Esto se define como una disminución irreversible de la función renal para la cual se requiere terapia de reemplazo renal (TRS) si el paciente quiere sobrevivir. En un estudio del Reino Unido, el 4 % de los pacientes con ERC progresaron hasta desarrollar ESRD que requirió TRS durante un período de seguimiento de cinco años y medio. La decisión de iniciar TRS tiene en cuenta los síntomas de alteración bioquímica, junto con los riesgos e inconvenientes de iniciar TRS. Las Directrices Europeas de Buenas Prácticas recomiendan que la RRT debe comenzar cuando la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) cae por debajo de 15 ml/min/1,73 m2 o cuando los síntomas de uremia, sobrecarga de líquidos o desnutrición son resistentes a la terapia médica. En un paciente asintomático, un FGe inferior a 6 ml/min/1,73 m2 también impulsaría el inicio de la diálisis. Se sabe que la esperanza de vida de los pacientes que reciben TRS es más corta que la de la población general y varía aún más según el diagnóstico subyacente y la edad. Por ejemplo, la mediana de supervivencia de un paciente en Escocia de 45 a 64 años que inicia TRS por glomerulonefritis es de 7,7 años, mientras que la mediana de supervivencia de un paciente del mismo grupo de edad con diagnóstico de nefropatía diabética es de 2,9 años. La esperanza de vida de un varón del mismo grupo de edad dentro de la población escocesa general es de 24,2 años. Instituir TRS prolonga la vida y reduce la incidencia de eventos vasculo-oclusivos en pacientes con ESRD. Como tal, los pacientes con ERC deben ser monitoreados por un nefrólogo para que se pueda derivar oportunamente para la preparación de TRS.

La terapia de reemplazo renal puede venir en forma de hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal, y puede manejarse tanto dentro como fuera del hospital. La hemodiálisis (HD) sigue siendo la modalidad más común de primera TRS en Escocia; de 2885 pacientes que iniciaron TSR durante el periodo 2005-2009, 2264 recibieron HD. Para someterse a HD debe existir una conexión entre el sistema vascular del paciente y la máquina de diálisis. El método más común es la creación quirúrgica de una fístula arteriovenosa (FAV), en la que se puede insertar una aguja que a su vez se conecta a una máquina de diálisis. En 2009, el 75% de los pacientes escoceses sometidos a HD sufrieron la formación de una fístula arteriovenosa (FAV). Otras opciones para el acceso vascular incluyen injertos arteriovenosos que utilizan materiales sintéticos y catéteres venosos centrales a largo plazo, aunque estos se asocian con tasas más altas de complicaciones oclusivas e infecciosas. Las FAV se consideran actualmente la forma óptima de acceso vascular para la HD y las directrices nacionales las recomiendan. Existe evidencia excelente de que el acceso vascular estable y de buena calidad es un factor importante para determinar la supervivencia en este grupo de pacientes con ERC. Desafortunadamente, sin embargo, alrededor del 24% al 35% de las fístulas arteriovenosas (FAV) fallan en una etapa temprana. Algunas técnicas anestésicas pueden influir en el flujo sanguíneo intraoperatorio y el diámetro venoso, factores que se asocian con el éxito de la fístula. No quedan pruebas concluyentes de que alguna técnica anestésica en particular pueda influir significativamente en el resultado quirúrgico a largo plazo. Este estudio tiene como objetivo investigar si una técnica anestésica regional, en comparación con una local, puede afectar la permeabilidad de la fístula.