Anestesia Local vs Bloqueio Regional para Fístulas Arteriovenosas

A doença renal crônica (DRC) descreve a estrutura ou função renal anormal e é um problema significativo de saúde pública. É comum, cada vez mais prevalente com a idade e muitas vezes coexiste com morbidades significativas, como diabetes mellitus, hipertensão, hiperlipidemia, doença cerebrovascular e doença arterial coronariana. Pacientes com diagnóstico de DRC têm expectativa de vida menor em comparação com indivíduos sem esse diagnóstico. Isso se deve principalmente a doenças cardiovasculares, mas outras complicações da DRC incluem distúrbios ósseos e minerais, anemia, depressão e desnutrição. O reconhecimento precoce e o tratamento dessas complicações são recomendados.

Em uma proporção de pacientes, a DRC progredirá para doença renal terminal (ESRD). Isso é definido como um declínio irreversível da função renal para o qual a terapia renal substitutiva (TRS) é necessária para que o paciente sobreviva. Em um estudo do Reino Unido, 4% dos pacientes com DRC evoluíram para desenvolver doença renal terminal requerendo TRS durante um período de acompanhamento de cinco anos e meio. A decisão de iniciar a TRS leva em consideração os sintomas de distúrbios bioquímicos, em conjunto com os riscos e inconvenientes de iniciar a TRS. As Diretrizes Europeias de Melhores Práticas recomendam que a TRS deva começar quando a Taxa de Filtração Glomerular (eGFR) estimada cair abaixo de 15ml/min/1,73m2 ou quando os sintomas de uremia, sobrecarga hídrica ou desnutrição forem resistentes à terapia médica. Em um paciente assintomático, uma eGFR abaixo de 6ml/min/1,73m2 também levaria ao início da diálise. Sabe-se que a expectativa de vida dos pacientes que recebem TRS é menor do que a da população em geral e varia ainda mais dependendo do diagnóstico subjacente e da idade. Por exemplo, a sobrevida média para um paciente na Escócia com idade entre 45 e 64 anos iniciando TRS para glomerulonefrite é de 7,7 anos, enquanto a sobrevida média de um paciente na mesma faixa etária com diagnóstico de nefropatia diabética é de 2,9 anos. A expectativa de vida de um homem da mesma faixa etária dentro da população escocesa em geral é de 24,2 anos. A instituição da TRS prolonga a vida e reduz a incidência de eventos vasculo-oclusivos em pacientes com insuficiência renal terminal. Assim, os pacientes com DRC devem ser monitorados por um nefrologista para que seja feito o encaminhamento oportuno para preparo para TRS.

A terapia de substituição renal pode vir na forma de hemodiálise, diálise peritoneal ou transplante renal, e pode ser administrada dentro e fora do hospital. A hemodiálise (HD) continua sendo a modalidade mais comum de primeira TRS na Escócia; de 2.885 pacientes iniciando TRS durante o período de 2005-2009, 2.264 receberam HD. Para se submeter à HD, deve haver uma conexão entre o sistema vascular do paciente e a máquina de diálise. O método mais comum é a criação cirúrgica de uma fístula arteriovenosa (FAV), na qual pode ser inserida uma agulha que, por sua vez, é conectada a uma máquina de diálise. Em 2009, 75% dos pacientes escoceses em HD apresentaram formação de fístula arteriovenosa (FAV). Outras opções de acesso vascular incluem enxertos arteriovenosos com materiais sintéticos e cateteres venosos centrais de longa permanência, embora estejam associados a taxas mais altas de complicações oclusivas e infecciosas. Atualmente, as FAV são consideradas a forma ideal de acesso vascular para HD e são recomendadas pelas diretrizes nacionais. Há excelentes evidências de que o acesso vascular estável e de boa qualidade é um fator importante na determinação da sobrevida nesse grupo de pacientes com DRC. Infelizmente, porém, cerca de 24% - 35% das fístulas arteriovenosas (FAV) falham em um estágio inicial. Algumas técnicas anestésicas podem influenciar o fluxo sanguíneo intraoperatório e o diâmetro venoso, fatores que estão associados ao sucesso da fístula. Não há evidências conclusivas de que qualquer técnica anestésica em particular possa influenciar significativamente o resultado cirúrgico a longo prazo. Este estudo tem como objetivo investigar se uma técnica anestésica regional, em comparação com a local, pode afetar a desobstrução da fístula.