Anestesia locale vs blocco regionale per fistole artero-venose

La malattia renale cronica (CKD) descrive la struttura o la funzione renale anormale ed è un problema di salute pubblica significativo. È comune, sempre più prevalente con l'età e spesso coesiste con morbilità significative, come diabete mellito, ipertensione, iperlipidemia, malattia cerebrovascolare e malattia coronarica. I pazienti con una diagnosi di CKD hanno un'aspettativa di vita ridotta rispetto agli individui senza questa diagnosi. Ciò è dovuto principalmente a malattie cardiovascolari, ma altre complicanze della malattia renale cronica includono disturbi ossei e minerali, anemia, depressione e malnutrizione. Si raccomanda il riconoscimento precoce e il trattamento di queste complicanze.

In una percentuale di pazienti, la malattia renale cronica progredirà fino alla malattia renale allo stadio terminale (ESRD). Questo è definito come un declino irreversibile della funzione renale per il quale è necessaria la terapia renale sostitutiva (RRT) se il paziente deve sopravvivere. In uno studio del Regno Unito, il 4% dei pazienti con insufficienza renale cronica ha progredito fino a sviluppare ESRD che richiedeva una RRT in un periodo di follow-up di cinque anni e mezzo. La decisione di iniziare la RRT tiene conto dei sintomi del disturbo biochimico, insieme ai rischi e agli inconvenienti dell'inizio della RRT. Le linee guida europee di buona pratica raccomandano che la RRT debba iniziare quando il tasso di filtrazione glomerulare (eGFR) stimato scende al di sotto di 15 ml/min/1,73 m2 o quando i sintomi di uremia, sovraccarico di liquidi o malnutrizione sono resistenti alla terapia medica. In un paziente asintomatico, eGFR inferiore a 6 ml/min/1,73 m2 richiederebbe anche l'inizio della dialisi. È noto che l'aspettativa di vita dei pazienti che ricevono RRT è più breve di quella della popolazione generale e varia ulteriormente a seconda della diagnosi di base e dell'età. Ad esempio, la sopravvivenza mediana per un paziente in Scozia di età compresa tra 45 e 64 anni che inizia la RRT per la glomerulonefrite è di 7,7 anni, mentre la sopravvivenza mediana di un paziente nella stessa fascia di età con una diagnosi di nefropatia diabetica è di 2,9 anni. L'aspettativa di vita di un maschio della stessa fascia di età all'interno della popolazione scozzese generale è di 24,2 anni. L'istituzione della RRT prolunga la vita e riduce l'incidenza di eventi vasculo-occlusivi nei pazienti con ESRD. Pertanto, i pazienti con CKD dovrebbero essere monitorati da un nefrologo in modo che possa essere indirizzato tempestivamente alla preparazione per la RRT.

La terapia sostitutiva renale può presentarsi sotto forma di emodialisi, dialisi peritoneale o trapianto renale e può essere gestita sia all'interno che all'esterno dell'ospedale. L'emodialisi (HD) rimane la modalità più comune di prima RRT in Scozia; su 2885 pazienti che hanno iniziato la RRT nel periodo 2005-2009, 2264 hanno ricevuto HD. Per sottoporsi a HD, deve esserci una connessione tra il sistema vascolare del paziente e la macchina per la dialisi. Il metodo più comune è la creazione chirurgica di una fistola arterovenosa (AVF), in cui può essere inserito un ago che a sua volta è collegato ad una macchina per la dialisi. Nel 2009, il 75% dei pazienti scozzesi sottoposti a HD ha subito la formazione di una fistola arterovenosa (AVF). Altre opzioni per l'accesso vascolare includono innesti arterovenosi che utilizzano materiali sintetici e cateteri venosi centrali a lungo termine, sebbene questi siano associati a tassi più elevati di complicanze occlusive e infettive. Le FAV sono attualmente considerate la forma ottimale di accesso vascolare per la MH e sono raccomandate dalle linee guida nazionali. Ci sono prove eccellenti che un accesso vascolare stabile e di buona qualità è un fattore importante nel determinare la sopravvivenza in questo gruppo di pazienti con CKD. Sfortunatamente, tuttavia, circa il 24% - 35% delle fistole artero-venose (AVF) fallisce in una fase iniziale. Alcune tecniche anestetiche possono influenzare il flusso sanguigno intraoperatorio e il diametro venoso, fattori che sono associati al successo della fistola. Non rimane alcuna prova conclusiva che una particolare tecnica anestetica possa influenzare in modo significativo l'esito chirurgico a lungo termine. Questo studio si propone di indagare se una tecnica anestetica regionale, rispetto a quella locale, possa influenzare la pervietà della fistola.