Lokale anesthesie versus regionaal blok voor arterioveneuze fistels

Chronische nierziekte (CKD) beschrijft een abnormale nierstructuur of -functie en is een aanzienlijk probleem voor de volksgezondheid. Het komt vaak voor, komt steeds vaker voor met de leeftijd en gaat vaak samen met significante morbiditeiten, zoals diabetes mellitus, hypertensie, hyperlipidemie, cerebrovasculaire aandoeningen en coronaire hartziekte. Patiënten met de diagnose CKD hebben een kortere levensverwachting in vergelijking met personen zonder deze diagnose. Dit is voornamelijk te wijten aan hart- en vaatziekten, maar andere complicaties van CKD zijn onder meer bot- en mineraalaandoeningen, bloedarmoede, depressie en ondervoeding. Vroegtijdige herkenning en behandeling van deze complicaties wordt aanbevolen.

Bij een deel van de patiënten zal CKD evolueren naar nierziekte in het eindstadium (ESRD). Dit wordt gedefinieerd als een onomkeerbare achteruitgang van de nierfunctie waarvoor nierfunctievervangende therapie (RRT) nodig is om de patiënt te laten overleven. In een Britse studie ontwikkelde 4% van de patiënten met CKD ESRD die RRT nodig had gedurende een follow-upperiode van vijf en een half jaar. De beslissing om met RRT te beginnen houdt rekening met de symptomen van biochemische stoornissen, in combinatie met de risico's en het ongemak van het starten met RRT. Europese richtlijnen voor beste praktijken bevelen aan dat RRT moet beginnen wanneer de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) lager is dan 15 ml/min/1,73 m2 of wanneer symptomen van uremie, vochtophoping of ondervoeding resistent zijn tegen medische therapie. Bij een asymptomatische patiënt een eGFR van minder dan 6 ml/min/1,73 m2 zou ook aanleiding geven tot het starten van dialyse. Het is bekend dat de levensverwachting van patiënten die RRT krijgen korter is dan die van de algemene bevolking en verder varieert afhankelijk van de onderliggende diagnose en leeftijd. De mediane overleving voor een patiënt in Schotland van 45-64 jaar die begint met RRT voor glomerulonefritis is bijvoorbeeld 7,7 jaar, terwijl de mediane overleving van een patiënt in dezelfde leeftijdsgroep met de diagnose diabetische nefropathie 2,9 jaar is. De levensverwachting van een man van dezelfde leeftijd binnen de algemene Schotse bevolking is 24,2 jaar. Het instellen van RRT verlengt het leven en vermindert de incidentie van vasculo-occlusieve gebeurtenissen bij patiënten met ESRD. Als zodanig moeten patiënten met CKD worden gecontroleerd door een nefroloog, zodat tijdig kan worden doorverwezen voor voorbereiding op RRT.

Niervervangende therapie kan de vorm hebben van hemodialyse, peritoneale dialyse of niertransplantatie en kan zowel binnen als buiten het ziekenhuis worden uitgevoerd. Hemodialyse (HD) blijft de meest voorkomende modaliteit van eerste RRT in Schotland; van de 2885 patiënten die in de periode 2005-2009 met RRT begonnen, kregen er 2264 HD. Om de ZvH te ondergaan, moet er een verbinding zijn tussen het vasculaire systeem van de patiënt en het dialyseapparaat. De meest gebruikelijke methode is de chirurgische creatie van een arterioveneuze fistel (AVF), waarin een naald kan worden ingebracht die op zijn beurt is verbonden met een dialysemachine. In 2009 onderging 75% van de Schotse patiënten die de ZvH ondergingen de vorming van een arterioveneuze fistel (AVF). Andere opties voor vasculaire toegang zijn onder meer arterioveneuze transplantaten met synthetische materialen en centraal veneuze katheters voor de lange termijn, hoewel deze gepaard gaan met hogere percentages occlusieve en infectieuze complicaties. AVF wordt momenteel beschouwd als de optimale vorm van vasculaire toegang voor de ZvH en wordt aanbevolen door nationale richtlijnen. Er is uitstekend bewijs dat stabiele vasculaire toegang van goede kwaliteit een belangrijke factor is bij het bepalen van de overleving van deze groep CKD-patiënten. Helaas faalt ongeveer 24% - 35% van de arterioveneuze fistels (AVF) in een vroeg stadium. Sommige anesthesietechnieken kunnen de intraoperatieve bloedstroom en veneuze diameter beïnvloeden, factoren die verband houden met het succes van een fistel. Er is nog steeds geen sluitend bewijs dat een bepaalde anesthesietechniek een significante invloed kan hebben op de uitkomst van een operatie op de lange termijn. Deze studie heeft tot doel te onderzoeken of een regionale, in vergelijking met lokale, anesthesietechniek invloed kan hebben op de doorgankelijkheid van de fistel.