Essai d'escalade de dose sur la pharmacocinétique intrasite de la vancomycine

Malgré une attention extrêmement particulière portée à la technique aseptique et à l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques IV, les taux d'infection des plaies pour la chirurgie rachidienne instrumentée postérieure ont atteint environ 20 % dans les études publiées [4-13]. De telles infections peuvent être dévastatrices pour les patients, nécessitant fréquemment de multiples ré-opérations pour retirer puis remplacer les implants rachidiens, de longs séjours à l'hôpital, des traitements prolongés d'antibiotiques intraveineux, des douleurs, une immobilité et un risque accru d'autres complications. Alors que le coût de l'épisode chirurgical initial peut s'élever à plus de 250 000 $, le coût total des soins peut augmenter jusqu'à plus que quadrupler ce nombre lorsque des complications telles qu'une infection de la plaie surviennent [14, 15]. Compte tenu de la volonté de réduire les coûts des soins de santé et d'une politique de remboursement fédérale refusant le paiement de tout soin entourant une infection de plaie, il est essentiel de rechercher des moyens rentables de prévenir les infections de plaies chirurgicales [14, 16].

Pendant plusieurs décennies, la norme de soins en Amérique du Nord pour la prophylaxie de l'infection des plaies chirurgicales a été l'administration IV de céphalosporine dans l'heure suivant l'incision, suivie d'une administration intraveineuse d'intervalle pendant 24 à 48 heures après l'intervention [5, 13]. Dans certains contextes, ces antibiotiques traitent désormais efficacement moins de la moitié des organismes pathogènes identifiés [17, 18]. En réponse, certains groupes de chirurgiens, y compris dans la propre institution des enquêteurs, ont commencé à placer de la vancomycine lyophilisée dans le lit de la plaie chirurgicale à la fin de la procédure dans le but de réduire davantage les taux d'infection des plaies [1-3]. La justification de cette application intrasite d'antibiotiques est d'augmenter les concentrations locales d'antibiotiques à plusieurs fois la concentration minimalement inhibitrice (CMI) même pour les organismes gram-positifs modérément résistants, augmentant ainsi le taux de destruction bactérienne [3]. On pense également que l'application locale d'antibiotiques devrait minimiser les concentrations sanguines du médicament, minimisant ainsi les complications systémiques telles que la toxicité rénale. De plus, on suppose que l'antibiothérapie intrasite pourrait être moins encline à générer des organismes résistants en raison d'un gradient de concentration abrupt de la plaie à la circulation systémique. Le site d'infection potentielle (la plaie) reçoit une dose d'antibiotique dépassant largement la concentration de saturation pour un effet bactéricide alors que la concentration systémique reste extrêmement faible. Les bactéries doivent donc être complètement exterminées dans la zone de la plaie ou ailleurs exposées à une concentration si minimale de vancomycine que la sélection d'organismes résistants est évitée.

Bien qu'aucune de ces hypothèses n'ait été testée de manière rigoureuse ou prospective, trois études rétrospectives ont récemment publié un total de 2 479 patients atteints de fusion vertébrale traités avec de la vancomycine intrasite pour la prophylaxie de l'infection des plaies [1-3]. La plus grande de ces études a démontré un taux d'infection de 0,99 % dans le groupe de traitement, parmi les taux les plus bas jamais publiés[1]. Deux des études ont montré des diminutions importantes et statistiquement significatives du taux d'infection des plaies, par rapport aux témoins historiques, lors de l'utilisation de la vancomycine intrasite en plus des céphalosporines IV standard. Les preuves préliminaires d'une étude ont également indiqué des niveaux élevés de vancomycine dans la plaie et des niveaux faibles ou indétectables dans le sang après la chirurgie [3]. Toutes ces études citent spécifiquement qu'aucun événement indésirable lié au traitement n'a été observé [1-3].

Si la vancomycine intrasite s'avère sûre et efficace pour prévenir les infections du site chirurgical de fusion vertébrale, le traitement offrira une grande valeur clinique à la fois pour réduire la morbidité et également pour réduire les coûts importants non pris en charge. Un futur grand essai prospectif d'efficacité serait nécessaire pour fournir des preuves de haut niveau pour ce nouveau mode d'antibiothérapie afin de justifier l'adoption généralisée de la pratique en chirurgie du rachis. De telles données dans n'importe quelle population pourraient également être généralisables aux plaies chirurgicales au sens large et provoquer un changement de paradigme dans la prophylaxie des infections pour tous les types de plaies chirurgicales. L'étude proposée porte sur les conditions préalables nécessaires à un tel essai d'efficacité à grande échelle, y compris les données pharmacocinétiques de base et les données prospectives préliminaires sur l'innocuité.