Doseeskaleringsforsøk av Intrasite Vancomycin Farmakokinetikk

Til tross for ekstremt nøye oppmerksomhet på aseptisk teknikk og bruk av profylaktiske IV-antibiotika, har sårinfeksjonsraten for posterior instrumentert spinalkirurgi vært så høy som ~20 % i publiserte studier [4-13]. Slike infeksjoner kan være ødeleggende for pasienter, og krever ofte flere re-operasjoner for å fjerne og deretter erstatte spinalimplantater, lange sykehusopphold, langvarige kurer med intravenøse antibiotika, smerte, immobilitet og økt risiko for andre komplikasjoner. Selv om kostnadene for den første kirurgiske episoden kan være opp mot $250 000, kan de totale pleiekostnadene øke til mer enn firedoblet dette tallet når komplikasjoner som sårinfeksjon oppstår[14, 15]. Gitt drivkraften til å redusere helsekostnader og en føderal refusjonspolicy som nekter betaling for all pleie rundt en sårinfeksjon, er det avgjørende å søke etter kostnadseffektive måter å forhindre kirurgiske sårinfeksjoner på [14, 16].

I flere tiår har standardbehandlingen i Nord-Amerika for kirurgisk sårinfeksjonsprofylakse vært IV cefalosporin-administrasjon innen én time etter snittet, etterfulgt av intervall IV-dosering i 24 til 48 timer etter prosedyren [5, 13]. I noen omgivelser behandler disse antibiotika nå effektivt mindre enn halvparten av identifiserte infeksjonsfremkallende organismer [17, 18]. Som svar har noen grupper av kirurger, inkludert ved etterforskernes egen institusjon, begynt å plassere lyofilisert Vancomycin i det kirurgiske sårleiet ved avslutningen av prosedyren i et forsøk på å redusere sårinfeksjonsraten ytterligere [1-3]. Begrunnelsen bak denne intrasite antibiotika-applikasjonen er å øke lokale konsentrasjoner av antibiotika til mange ganger den minimalt hemmende konsentrasjonen (MIC) for selv moderat resistente gram-positive organismer, og dermed øke bakteriedrepningshastigheten [3]. Det antas også at lokal antibiotikapåføring skal minimere blodkonsentrasjonen av legemidlet, og derved minimere systemiske komplikasjoner som nyretoksisitet. I tillegg er det antatt at intrasitt antibiotikabehandling kan være mindre tilbøyelig til å generere resistente organismer på grunn av en bratt konsentrasjonsgradient fra såret til den systemiske sirkulasjonen. Stedet for potensiell infeksjon (såret) mottar en dose antibiotika som langt overstiger metningskonsentrasjonen for bakteriedrepende effekt, mens den systemiske konsentrasjonen forblir ekstremt lav. Bakterier bør derfor utryddes fullstendig i sårområdet eller andre steder eksponeres for en så minimal konsentrasjon av Vancomycin at seleksjon for resistente organismer unngås.

Mens ingen av disse hypotesene har blitt grundig eller prospektivt testet, har tre retrospektive studier nylig publisert totalt 2479 spinalfusjonspasienter behandlet med intrasitt Vancomycin for sårinfeksjonsprofylakse [1-3]. Den største av disse studiene viste en infeksjonsrate på 0,99 % i behandlingsgruppen, blant de laveste frekvensene som noen gang er publisert[1]. To av studiene viste store og statistisk signifikante reduksjoner i sårinfeksjonsraten, sammenlignet med historiske kontroller, ved bruk av intrasitt Vancomycin i tillegg til standardbehandling IV cefalosporiner. Foreløpige bevis i en studie indikerte også høye nivåer av Vancomycin i såret og lave eller upåviselige nivåer i blodet etter operasjonen [3]. Alle disse studiene siterte spesifikt at ingen bivirkninger hadde blitt observert relatert til behandlingen [1-3].

Hvis intrasitt Vancomycin viser seg å være trygt og effektivt for å forhindre spinalfusjonsinfeksjoner på operasjonsstedet, vil behandlingen gi stor klinisk verdi både for å redusere sykelighet og også for å redusere store ikke-støttede kostnader. En fremtidig stor prospektiv effektforsøk vil være nødvendig for å gi bevis på høyt nivå for denne nye modusen for antibiotikabehandling for å rettferdiggjøre utbredt bruk av praksisen innen ryggradskirurgi. Slike data i en hvilken som helst populasjon kan også være generaliserbare til kirurgiske sår generelt og føre til et paradigmeskifte i infeksjonsprofylakse for alle typer kirurgiske sår. Den foreslåtte studien tar for seg nødvendige forutsetninger for en slik storskala effektstudie, inkludert grunnleggende farmakokinetiske og foreløpige prospektive sikkerhetsdata.