Dosisescalatiestudie van intrasite vancomycine-farmacokinetiek

Ondanks extreem veel aandacht voor aseptische techniek en het gebruik van profylactische IV-antibiotica, is het aantal wondinfecties voor posterieure geïnstrumenteerde spinale chirurgie zo hoog als ~ 20% in gepubliceerde onderzoeken [4-13]. Dergelijke infecties kunnen verwoestend zijn voor patiënten, waarbij vaak meerdere heroperaties nodig zijn om spinale implantaten te verwijderen en vervolgens te vervangen, langdurige ziekenhuisopnames, langdurige kuren met intraveneuze antibiotica, pijn, immobiliteit en een verhoogd risico op andere complicaties. Hoewel de kosten van de initiële chirurgische episode meer dan $ 250.000 kunnen bedragen, kunnen de totale zorgkosten meer dan verviervoudigen wanneer complicaties zoals wondinfectie optreden [14, 15]. Gezien de impuls om de zorgkosten te verlagen en een federaal terugbetalingsbeleid dat betaling weigert voor elke zorg rond een wondinfectie, is het van cruciaal belang om te zoeken naar kosteneffectieve manieren om chirurgische wondinfecties te voorkomen [14, 16].

Decennia lang is de standaardbehandeling in Noord-Amerika voor de profylaxe van chirurgische wondinfectie de IV-toediening van cefalosporine binnen een uur na de incisie, gevolgd door interval-IV-dosering gedurende 24 tot 48 uur na de procedure[5, 13]. In sommige omgevingen behandelen deze antibiotica nu effectief minder dan de helft van de geïdentificeerde infectieveroorzakende organismen [17, 18]. Als reactie daarop zijn sommige groepen chirurgen, ook in de eigen instelling van de onderzoekers, begonnen met het plaatsen van gelyofiliseerde Vancomycine in het chirurgische wondbed aan het einde van de procedure in een poging om het aantal wondinfecties verder te verminderen [1-3]. De grondgedachte achter deze intrasite-antibioticatoepassing is om de lokale antibioticumconcentraties te verhogen tot vele malen de minimaal remmende concentratie (MIC) voor zelfs matig resistente grampositieve organismen, waardoor het aantal bacteriën wordt gedood [3]. Er wordt ook gedacht dat lokale toediening van antibiotica de bloedconcentraties van het geneesmiddel zou moeten minimaliseren, waardoor systemische complicaties zoals niertoxiciteit tot een minimum worden beperkt. Bovendien wordt verondersteld dat intrasite-antibioticatherapie minder geneigd zou kunnen zijn om resistente organismen te genereren vanwege een steile concentratiegradiënt van de wond naar de systemische circulatie. De plaats van mogelijke infectie (de wond) krijgt een dosis antibioticum die de verzadigingsconcentratie enorm overschrijdt voor een bacteriedodend effect, terwijl de systemische concentratie extreem laag blijft. Bacteriën moeten daarom volledig worden uitgeroeid in het gebied van de wond of elders worden blootgesteld aan een zo minimale concentratie vancomycine dat selectie op resistente organismen wordt vermeden.

Hoewel geen van deze hypothesen rigoureus of prospectief is getest, hebben drie retrospectieve onderzoeken onlangs een totaal van 2.479 spinale fusiepatiënten gepubliceerd die werden behandeld met intrasite Vancomycine voor profylaxe van wondinfectie [1-3]. De grootste van deze onderzoeken toonde een infectiepercentage van 0,99% aan in de behandelingsgroep, een van de laagste percentages die ooit zijn gepubliceerd[1]. Twee van de onderzoeken toonden grote en statistisch significante afnames in het aantal wondinfecties, in vergelijking met historische controles, bij gebruik van intrasite vancomycine naast standaard IV-cefalosporines. Voorlopig bewijs in één onderzoek wees ook op hoge niveaus van vancomycine in de wond en lage of niet-detecteerbare niveaus in het bloed na een operatie [3]. Al deze onderzoeken vermeldden specifiek dat er geen bijwerkingen waren waargenomen die verband hielden met de behandeling [1-3].

Als intrasite Vancomycine veilig en effectief blijkt te zijn voor het voorkomen van infecties op de operatieplaats door spinale fusie, zal de behandeling een grote klinische waarde bieden, zowel voor het verminderen van de morbiditeit als voor het verminderen van grote niet-ondersteunde kosten. Een toekomstige grote prospectieve werkzaamheidsstudie zou nodig zijn om bewijs op hoog niveau te leveren voor deze nieuwe vorm van antibiotische therapie om een ​​wijdverbreide acceptatie van de praktijk bij wervelkolomchirurgie te rechtvaardigen. Dergelijke gegevens in elke populatie kunnen ook worden gegeneraliseerd naar chirurgische wonden in het algemeen en leiden tot een paradigmaverschuiving in infectieprofylaxe voor alle soorten chirurgische wonden. De voorgestelde studie behandelt de noodzakelijke voorwaarden voor een dergelijke grootschalige werkzaamheidsstudie, inclusief basale farmacokinetische en voorlopige prospectieve veiligheidsgegevens.