Zkouška s eskalací dávky intrasite vankomycinové farmakokinetiky

Navzdory extrémně velké pozornosti věnované aseptické technice a používání profylaktických IV antibiotik byl výskyt infekce rány u zadních instrumentálních operací páteře v publikovaných studiích až ~ 20 % [4–13]. Takové infekce mohou být pro pacienty zničující, často vyžadují vícenásobné reoperace k odstranění a následné výměně páteřních implantátů, dlouhé pobyty v nemocnici, prodloužené cykly intravenózních antibiotik, bolesti, imobilitu a zvýšené riziko dalších komplikací. Zatímco náklady na počáteční chirurgickou epizodu mohou být až 250 000 USD, celkové náklady na péči se mohou zvýšit na více než čtyřnásobek tohoto čísla, pokud se objeví komplikace, jako je infekce rány [14, 15]. Vzhledem k impulsu ke snížení nákladů na zdravotní péči a federální politice úhrad odmítající platbu za jakoukoli péči související s infekcí rány je zásadní hledat nákladově efektivní způsoby prevence infekcí chirurgických ran[14, 16].

Po několik desetiletí bylo standardem péče v Severní Americe v oblasti profylaxe infekce chirurgických ran IV podávání cefalosporinu do jedné hodiny po incizi, následované intervalem IV dávkování po dobu 24 až 48 hodin po zákroku [5, 13]. V některých prostředích tato antibiotika nyní účinně léčí méně než polovinu identifikovaných organismů způsobujících infekci [17, 18]. V reakci na to některé skupiny chirurgů, včetně vlastních institucí vyšetřovatelů, začaly umisťovat lyofilizovaný vankomycin do spodiny chirurgické rány na konci postupu ve snaze dále snížit míru infekce rány [1-3]. Důvodem této intrasite antibiotické aplikace je zvýšení lokálních koncentrací antibiotika na mnohonásobek minimální inhibiční koncentrace (MIC) i pro středně odolné grampozitivní organismy, čímž se zvýší míra zabíjení bakterií[3]. Předpokládá se také, že lokální aplikace antibiotik by měla minimalizovat koncentrace léku v krvi, a tím minimalizovat systémové komplikace, jako je renální toxicita. Kromě toho se předpokládá, že intrasite antibiotická terapie by mohla být méně náchylná k vytváření rezistentních organismů v důsledku strmého koncentračního gradientu z rány do systémové cirkulace. Místo potenciální infekce (rána) dostává dávku antibiotika, která značně převyšuje saturační koncentraci pro baktericidní účinek, zatímco systémová koncentrace zůstává extrémně nízká. Bakterie by proto měly být zcela vyhubeny v oblasti rány nebo jinde vystavené tak minimální koncentraci vankomycinu, aby se zabránilo selekci na rezistentní organismy.

Zatímco žádná z těchto hypotéz nebyla rigorózně ani prospektivně testována, tři retrospektivní studie nedávno publikovaly celkem 2 479 pacientů se spinální fúzí léčených intrasite vankomycinem k profylaxi infekce v ráně[1-3]. Největší z těchto studií prokázala 0,99% míru infekce v léčené skupině, což je jedna z nejnižších hodnot, jaké kdy byly publikovány[1]. Dvě ze studií prokázaly velké a statisticky významné snížení míry infekce rány ve srovnání s historickými kontrolami při použití intrasite vankomycinu navíc ke standardní péči IV cefalosporinů. Předběžné důkazy v jedné studii také naznačovaly vysoké hladiny vankomycinu v ráně a nízké nebo nedetekovatelné hladiny v krvi po operaci [3]. Všechny tyto studie konkrétně uváděly, že nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky související s léčbou[1-3].

Pokud se intrasite vankomycin prokáže jako bezpečný a účinný pro prevenci infekcí v místě chirurgického zákroku při spinální fúzi, bude léčba nabízet velkou klinickou hodnotu jak pro snížení morbidity, tak také pro snížení velkých nepodporovaných nákladů. Budoucí velká prospektivní studie účinnosti by byla nutná k tomu, aby poskytla důkazy na vysoké úrovni pro tento nový způsob antibiotické terapie, aby bylo možné ospravedlnit široké přijetí praxe v chirurgii páteře. Taková data v jakékoli populaci mohou být také zobecnitelná na chirurgické rány obecně a podnítit změnu paradigmatu v profylaxi infekcí pro všechny typy chirurgických ran. Navrhovaná studie řeší nezbytné předpoklady pro takovou rozsáhlou studii účinnosti, včetně základních farmakokinetických a předběžných prospektivních údajů o bezpečnosti.