Prova di aumento della dose della farmacocinetica della vancomicina intrasito

Nonostante l'estrema attenzione alla tecnica asettica e l'uso di antibiotici profilattici EV, i tassi di infezione della ferita per la chirurgia spinale posteriore strumentata hanno raggiunto circa il 20% negli studi pubblicati[4-13]. Tali infezioni possono essere devastanti per i pazienti, richiedendo spesso molteplici reinterventi per rimuovere e quindi sostituire gli impianti spinali, lunghe degenze ospedaliere, cicli prolungati di antibiotici per via endovenosa, dolore, immobilità e aumento del rischio di altre complicanze. Mentre il costo dell'intervento chirurgico iniziale può arrivare fino a $ 250.000, il costo totale delle cure può aumentare fino a quadruplicare questo numero quando si verificano complicanze come l'infezione della ferita[14, 15]. Dato l'impulso a ridurre i costi sanitari e una politica di rimborso federale che nega il pagamento per qualsiasi cura relativa a un'infezione della ferita, è fondamentale cercare modi convenienti per prevenire le infezioni della ferita chirurgica[14, 16].

Per diversi decenni lo standard di cura in Nord America per la profilassi delle infezioni delle ferite chirurgiche è stata la somministrazione di cefalosporine EV entro un'ora dall'incisione, seguita da un intervallo di dosaggio IV per 24-48 ore dopo la procedura[5, 13]. In alcuni contesti questi antibiotici ora trattano efficacemente meno della metà dei microrganismi identificati che causano infezioni[17, 18]. In risposta, alcuni gruppi di chirurghi, anche presso l'istituto dei ricercatori, hanno iniziato a collocare vancomicina liofilizzata nel letto della ferita chirurgica al termine della procedura, nel tentativo di ridurre ulteriormente i tassi di infezione della ferita[1-3]. La logica alla base di questa applicazione antibiotica intrasito è quella di aumentare le concentrazioni locali di antibiotico a molte volte la concentrazione minima inibente (MIC) anche per organismi gram-positivi moderatamente resistenti, aumentando così il tasso di uccisione batterica[3]. Si ritiene inoltre che l'applicazione locale di antibiotici dovrebbe ridurre al minimo le concentrazioni ematiche del farmaco, riducendo così al minimo le complicanze sistemiche come la tossicità renale. Inoltre, si ipotizza che la terapia antibiotica intrasito potrebbe essere meno incline a generare microrganismi resistenti a causa di un forte gradiente di concentrazione dalla ferita alla circolazione sistemica. Il sito di potenziale infezione (la ferita) riceve una dose di antibiotico che supera di gran lunga la concentrazione di saturazione per effetto battericida, mentre la concentrazione sistemica rimane estremamente bassa. I batteri devono quindi essere completamente sterminati nell'area della ferita o altrove esposti a una concentrazione così minima di vancomicina da evitare la selezione di organismi resistenti.

Sebbene nessuna di queste ipotesi sia stata testata in modo rigoroso o prospettico, tre studi retrospettivi hanno recentemente pubblicato un totale di 2.479 pazienti sottoposti a fusione spinale trattati con vancomicina intrasite per la profilassi delle infezioni della ferita[1-3]. Il più grande di questi studi ha dimostrato un tasso di infezione dello 0,99% nel gruppo di trattamento, tra i tassi più bassi mai pubblicati[1]. Due degli studi hanno mostrato diminuzioni ampie e statisticamente significative del tasso di infezione della ferita, rispetto ai controlli storici, quando si utilizzava la vancomicina intrasito in aggiunta alle cefalosporine EV standard di cura. Prove preliminari in uno studio indicavano anche alti livelli di vancomicina all'interno della ferita e livelli bassi o non rilevabili nel sangue dopo l'intervento chirurgico[3]. Tutti questi studi hanno indicato specificamente che non sono stati osservati eventi avversi correlati al trattamento[1-3].

Se la vancomicina intrasite si dimostrerà sicura ed efficace per prevenire le infezioni del sito chirurgico di fusione spinale, il trattamento offrirà un grande valore clinico sia per ridurre la morbilità sia anche per diminuire i grandi costi non sostenuti. Sarebbe necessario un futuro ampio studio prospettico di efficacia per fornire prove di alto livello per questa nuova modalità di terapia antibiotica al fine di giustificare l'adozione diffusa della pratica nella chirurgia della colonna vertebrale. Tali dati in qualsiasi popolazione potrebbero anche essere generalizzabili alle ferite chirurgiche in generale e richiedere un cambio di paradigma nella profilassi delle infezioni per tutti i tipi di ferite chirurgiche. Lo studio proposto affronta i prerequisiti necessari per uno studio di efficacia su larga scala, compresi i dati farmacocinetici di base e prospettici preliminari sulla sicurezza.