Ensayo de aumento de dosis de farmacocinética de vancomicina intrasitio

A pesar de prestar mucha atención a la técnica aséptica y al uso de antibióticos intravenosos profilácticos, las tasas de infección de la herida para la cirugía espinal instrumentada posterior han llegado hasta ~20 % en estudios publicados [4-13]. Dichas infecciones pueden ser devastadoras para los pacientes, ya que con frecuencia requieren múltiples reoperaciones para extraer y luego reemplazar los implantes espinales, estadías prolongadas en el hospital, cursos prolongados de antibióticos intravenosos, dolor, inmovilidad y mayor riesgo de otras complicaciones. Si bien el costo del episodio quirúrgico inicial puede ascender a más de $250 000, el costo total de la atención puede aumentar a más del cuádruple de este número cuando ocurren complicaciones como infección de la herida [14, 15]. Dado el ímpetu para disminuir los costos de atención médica y una política de reembolso federal que niega el pago de cualquier atención relacionada con una infección de herida, es fundamental buscar formas rentables de prevenir infecciones de herida quirúrgica [14, 16].

Durante varias décadas, el estándar de atención en América del Norte para la profilaxis de infecciones de heridas quirúrgicas ha sido la administración de cefalosporina IV dentro de la primera hora de la incisión, seguida de dosis IV de intervalo durante 24 a 48 horas después del procedimiento [5, 13]. En algunos entornos, estos antibióticos ahora tratan con eficacia a menos de la mitad de los organismos causantes de infecciones identificados [17, 18]. En respuesta, algunos grupos de cirujanos, incluso en la propia institución de los investigadores, comenzaron a colocar vancomicina liofilizada en el lecho de la herida quirúrgica al finalizar el procedimiento en un esfuerzo por reducir aún más las tasas de infección de la herida [1-3]. El fundamento detrás de esta aplicación intrasitio de antibióticos es aumentar las concentraciones locales de antibiótico a muchas veces la concentración mínimamente inhibitoria (MIC) incluso para organismos grampositivos moderadamente resistentes, aumentando así la tasa de eliminación de bacterias[3]. También se piensa que la aplicación local de antibióticos debería minimizar las concentraciones sanguíneas del fármaco, minimizando así las complicaciones sistémicas como la toxicidad renal. Además, se plantea la hipótesis de que la terapia con antibióticos intrasitio podría estar menos inclinada a generar organismos resistentes debido a un fuerte gradiente de concentración desde la herida hasta la circulación sistémica. El sitio de la posible infección (la herida) recibe una dosis de antibiótico que supera con creces la concentración de saturación para el efecto bactericida, mientras que la concentración sistémica permanece extremadamente baja. Por lo tanto, las bacterias deben exterminarse por completo en el área de la herida o en cualquier otro lugar expuesto a una concentración mínima de vancomicina que evite la selección de organismos resistentes.

Si bien ninguna de estas hipótesis se ha probado de manera rigurosa o prospectiva, tres estudios retrospectivos han publicado recientemente un total de 2479 pacientes con fusión espinal tratados con vancomicina intrasitio para la profilaxis de infecciones de heridas [1-3]. El mayor de estos estudios demostró una tasa de infección del 0,99 % en el grupo de tratamiento, una de las tasas más bajas jamás publicadas[1]. Dos de los estudios mostraron disminuciones grandes y estadísticamente significativas en la tasa de infección de la herida, en comparación con los controles históricos, cuando se usó vancomicina intrasitio además de las cefalosporinas IV de atención estándar. La evidencia preliminar en un estudio también indicó niveles altos de vancomicina dentro de la herida y niveles bajos o indetectables en la sangre después de la cirugía [3]. Todos estos estudios mencionaron específicamente que no se habían observado eventos adversos relacionados con el tratamiento [1-3].

Si la vancomicina intrasitio demuestra ser segura y eficaz para prevenir las infecciones del sitio quirúrgico de la fusión espinal, el tratamiento ofrecerá un gran valor clínico tanto para reducir la morbilidad como para disminuir los grandes costos no respaldados. Se necesitaría un futuro ensayo prospectivo grande de eficacia para proporcionar evidencia de alto nivel para este nuevo modo de terapia con antibióticos para justificar la adopción generalizada de la práctica en la cirugía de columna. Dichos datos en cualquier población también podrían generalizarse a las heridas quirúrgicas en general y provocar un cambio de paradigma en la profilaxis de infecciones para todos los tipos de heridas quirúrgicas. El estudio propuesto aborda los requisitos previos necesarios para un ensayo de eficacia a gran escala de este tipo, incluida la farmacocinética básica y los datos prospectivos preliminares de seguridad.