Dosiseskalationsstudie zur Intrasite-Vancomycin-Pharmakokinetik

Trotz extrem sorgfältiger Beachtung der aseptischen Technik und der Verwendung von prophylaktischen IV-Antibiotika lagen die Wundinfektionsraten bei posterior instrumentierter Wirbelsäulenchirurgie in veröffentlichten Studien bei bis zu ~20 % [4-13]. Solche Infektionen können für Patienten verheerend sein und häufig mehrere erneute Operationen erfordern, um Wirbelsäulenimplantate zu entfernen und dann zu ersetzen, lange Krankenhausaufenthalte, längere Behandlungen mit intravenösen Antibiotika, Schmerzen, Immobilität und ein erhöhtes Risiko für andere Komplikationen. Während die Kosten für den ersten chirurgischen Eingriff bis zu 250.000 US-Dollar betragen können, können sich die Gesamtkosten der Versorgung auf mehr als das Vierfache dieser Zahl erhöhen, wenn Komplikationen wie Wundinfektionen auftreten [14, 15]. Angesichts des Anstoßes, die Gesundheitskosten zu senken, und einer Erstattungsrichtlinie des Bundes, die die Zahlung für jegliche Behandlung im Zusammenhang mit einer Wundinfektion verweigert, ist es von entscheidender Bedeutung, nach kostengünstigen Möglichkeiten zur Verhinderung von chirurgischen Wundinfektionen zu suchen[14, 16].

Seit mehreren Jahrzehnten besteht der Behandlungsstandard in Nordamerika zur Prophylaxe von chirurgischen Wundinfektionen in der IV-Verabreichung von Cephalosporin innerhalb einer Stunde nach der Inzision, gefolgt von einer IV-Intervallgabe für 24 bis 48 Stunden nach dem Eingriff [5, 13]. In einigen Umgebungen behandeln diese Antibiotika jetzt weniger als die Hälfte der identifizierten infektionsverursachenden Organismen [17, 18]. Als Reaktion darauf haben einige Gruppen von Chirurgen, darunter auch in der eigenen Einrichtung der Prüfärzte, damit begonnen, am Ende des Eingriffs lyophilisiertes Vancomycin in das chirurgische Wundbett zu geben, um die Wundinfektionsraten weiter zu reduzieren[1-3]. Der Grundgedanke hinter dieser intrasiten Anwendung von Antibiotika besteht darin, die lokalen Konzentrationen des Antibiotikums auf ein Vielfaches der minimalen Hemmkonzentration (MIC) für selbst mäßig resistente grampositive Organismen zu erhöhen und dadurch die Abtötungsrate von Bakterien zu erhöhen[3]. Es wird auch angenommen, dass die lokale Anwendung von Antibiotika die Blutkonzentrationen des Medikaments minimieren sollte, wodurch systemische Komplikationen wie Nierentoxizität minimiert werden. Darüber hinaus wird die Hypothese aufgestellt, dass eine intrasite-Antibiotikatherapie aufgrund eines steilen Konzentrationsgradienten von der Wunde zum systemischen Kreislauf weniger dazu neigen könnte, resistente Organismen zu erzeugen. Die Stelle der potenziellen Infektion (die Wunde) erhält eine Dosis des Antibiotikums, die die Sättigungskonzentration für die bakterizide Wirkung weit übersteigt, während die systemische Konzentration extrem niedrig bleibt. Bakterien sollten daher im Bereich der Wunde oder an anderen Stellen, die einer so geringen Konzentration von Vancomycin ausgesetzt sind, vollständig abgetötet werden, dass eine Selektion auf resistente Organismen vermieden wird.

Während keine dieser Hypothesen rigoros oder prospektiv getestet wurde, haben drei retrospektive Studien kürzlich insgesamt 2.479 Wirbelsäulenfusionspatienten veröffentlicht, die mit intrasite Vancomycin zur Wundinfektionsprophylaxe behandelt wurden[1-3]. Die größte dieser Studien zeigte eine Infektionsrate von 0,99 % in der Behandlungsgruppe, eine der niedrigsten jemals veröffentlichten Raten[1]. Zwei der Studien zeigten einen starken und statistisch signifikanten Rückgang der Wundinfektionsrate im Vergleich zu historischen Kontrollen, wenn Vancomycin intrasite zusätzlich zu IV-Cephalosporinen als Standardtherapie verabreicht wurde. Vorläufige Beweise in einer Studie zeigten auch hohe Vancomycin-Konzentrationen in der Wunde und niedrige oder nicht nachweisbare Konzentrationen im Blut nach der Operation[3]. Alle diese Studien geben ausdrücklich an, dass keine Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Behandlung beobachtet wurden [1-3].

Wenn sich intrasite Vancomycin als sicher und wirksam zur Vorbeugung von postoperativen Infektionen der Wirbelsäulenversteifung erweist, wird die Behandlung einen großen klinischen Wert sowohl zur Verringerung der Morbidität als auch zur Verringerung großer nicht unterstützter Kosten bieten. Eine zukünftige große prospektive Wirksamkeitsstudie wäre erforderlich, um hochrangige Beweise für diese neue Art der Antibiotikatherapie zu liefern, um eine weit verbreitete Übernahme der Praxis in der Wirbelsäulenchirurgie zu rechtfertigen. Solche Daten in jeder Population könnten auch auf chirurgische Wunden im Allgemeinen verallgemeinert werden und zu einem Paradigmenwechsel in der Infektionsprophylaxe für alle Arten von chirurgischen Wunden führen. Die vorgeschlagene Studie befasst sich mit den notwendigen Voraussetzungen für eine solche groß angelegte Wirksamkeitsstudie, einschließlich grundlegender pharmakokinetischer und vorläufiger prospektiver Sicherheitsdaten.