Próba zwiększania dawki farmakokinetyki wankomycyny wewnątrz ośrodka

Pomimo bardzo ścisłej dbałości o technikę aseptyczną i profilaktycznego stosowania antybiotyków dożylnych, w opublikowanych badaniach częstość infekcji rany w chirurgii kręgosłupa z wykorzystaniem narzędzi w odcinku tylnym sięgała ~20% [4-13]. Takie infekcje mogą być druzgocące dla pacjentów, często wymagające wielu ponownych operacji w celu usunięcia, a następnie wymiany implantów kręgosłupa, długich pobytów w szpitalu, przedłużonych kursów antybiotyków dożylnych, bólu, unieruchomienia i zwiększonego ryzyka innych powikłań. Podczas gdy koszt początkowego epizodu chirurgicznego może przekroczyć 250 000 USD, całkowity koszt opieki może wzrosnąć ponad czterokrotnie, gdy wystąpią powikłania, takie jak zakażenie rany [14, 15]. Biorąc pod uwagę impuls do obniżenia kosztów opieki zdrowotnej i federalną politykę refundacyjną odmawiającą zapłaty za jakąkolwiek opiekę związaną z infekcją rany, niezwykle ważne jest poszukiwanie opłacalnych sposobów zapobiegania infekcjom ran chirurgicznych [14, 16].

Od kilkudziesięciu lat standardem postępowania w Ameryce Północnej w profilaktyce zakażeń ran chirurgicznych jest dożylne podawanie cefalosporyn w ciągu jednej godziny od nacięcia, a następnie przerwa w dawkowaniu dożylnym przez 24 do 48 godzin po zabiegu [5, 13]. W niektórych warunkach te antybiotyki skutecznie leczą mniej niż połowę zidentyfikowanych organizmów wywołujących infekcje[17, 18]. W odpowiedzi niektóre grupy chirurgów, w tym z własnej instytucji badaczy, zaczęły umieszczać liofilizowaną wankomycynę w łożysku rany chirurgicznej po zakończeniu procedury, starając się jeszcze bardziej zmniejszyć częstość infekcji rany[1-3]. Uzasadnieniem zastosowania antybiotyku wewnątrz miejsca jest zwiększenie miejscowego stężenia antybiotyku do wielokrotności minimalnego stężenia hamującego (MIC) nawet w przypadku średnio opornych organizmów Gram-dodatnich, zwiększając w ten sposób wskaźnik zabijania bakterii [3]. Uważa się również, że miejscowa aplikacja antybiotyku powinna minimalizować stężenie leku we krwi, minimalizując w ten sposób powikłania ogólnoustrojowe, takie jak nerkowa toksyczność. Ponadto przypuszcza się, że antybiotykoterapia domiejscowa może być mniej skłonna do generowania opornych organizmów ze względu na stromy gradient stężenia od rany do krążenia ogólnoustrojowego. Miejsce potencjalnej infekcji (rana) otrzymuje dawkę antybiotyku znacznie przekraczającą stężenie nasycenia dla działania bakteriobójczego, podczas gdy stężenie ogólnoustrojowe pozostaje bardzo niskie. W związku z tym należy całkowicie zniszczyć bakterie w obszarze rany lub w innym miejscu narażonym na działanie wankomycyny w tak minimalnym stężeniu, aby uniknąć selekcji organizmów opornych.

Chociaż żadna z tych hipotez nie została rygorystycznie ani prospektywnie przetestowana, w trzech badaniach retrospektywnych opublikowano ostatnio łącznie 2479 pacjentów z fuzją kręgosłupa leczonych domiejscowo wankomycyną w celu zapobiegania zakażeniom ran [1-3]. W największym z tych badań wykazano wskaźnik infekcji na poziomie 0,99% w grupie leczonej, co jest jednym z najniższych wskaźników, jakie kiedykolwiek opublikowano[1]. W dwóch badaniach wykazano duże i statystycznie istotne zmniejszenie częstości infekcji rany w porównaniu z historycznymi kontrolami, gdy wankomycynę stosowano dożylnie jako dodatek do standardowych cefalosporyn dożylnych. Wstępne dowody w jednym badaniu wskazywały również na wysoki poziom wankomycyny w ranie i niski lub niewykrywalny poziom we krwi po operacji[3]. We wszystkich tych badaniach wyraźnie zaznaczono, że nie zaobserwowano żadnych działań niepożądanych związanych z leczeniem [1-3].

Jeśli domiejscowa wankomycyna okaże się bezpieczna i skuteczna w zapobieganiu zakażeniom miejsca operowanego zrostu kręgosłupa, leczenie będzie miało wielką wartość kliniczną zarówno w zmniejszaniu chorobowości, jak i w zmniejszaniu dużych, niewspieranych kosztów. Przyszłe duże prospektywne badanie skuteczności byłoby wymagane w celu dostarczenia dowodów wysokiego poziomu dla tego nowego sposobu antybiotykoterapii w celu uzasadnienia szerokiego przyjęcia praktyki w chirurgii kręgosłupa. Takie dane w dowolnej populacji można również uogólnić na rany chirurgiczne w ogóle i spowodować zmianę paradygmatu w profilaktyce infekcji dla wszystkich rodzajów ran chirurgicznych. Proponowane badanie dotyczy niezbędnych warunków wstępnych dla takiego badania skuteczności na dużą skalę, w tym podstawowych danych farmakokinetycznych i wstępnych prospektywnych danych dotyczących bezpieczeństwa.