Teste de escalonamento de dose de farmacocinética de vancomicina intrassítio

Apesar da atenção extremamente cuidadosa à técnica asséptica e ao uso de antibióticos profiláticos IV, as taxas de infecção de feridas para cirurgia posterior da coluna instrumentada foram tão altas quanto ~ 20% em estudos publicados [4-13]. Essas infecções podem ser devastadoras para os pacientes, frequentemente exigindo várias reoperações para remover e substituir os implantes da coluna vertebral, internações prolongadas no hospital, cursos prolongados de antibióticos intravenosos, dor, imobilidade e aumento do risco de outras complicações. Embora o custo do episódio cirúrgico inicial possa ser superior a $ 250.000, o custo total do tratamento pode aumentar para mais do que quadruplicar esse número quando ocorrem complicações como infecção da ferida [14, 15]. Dado o ímpeto para diminuir os custos de saúde e uma política federal de reembolso negando o pagamento de qualquer tratamento em torno de uma infecção de ferida, é fundamental procurar maneiras econômicas de prevenir infecções de feridas cirúrgicas [14, 16].

Por várias décadas, o padrão de tratamento na América do Norte para a profilaxia de infecção de ferida cirúrgica tem sido a administração IV de cefalosporina dentro de uma hora após a incisão, seguida de dosagem IV de intervalo por 24 a 48 horas após o procedimento [5, 13]. Em alguns locais, esses antibióticos agora tratam efetivamente menos da metade dos organismos causadores de infecções identificados [17, 18]. Em resposta, alguns grupos de cirurgiões, inclusive na própria instituição dos investigadores, começaram a colocar Vancomicina liofilizada no leito da ferida cirúrgica na conclusão do procedimento em um esforço para reduzir ainda mais as taxas de infecção da ferida [1-3]. A lógica por trás dessa aplicação de antibiótico intrassítio é aumentar as concentrações locais de antibióticos para muitas vezes a concentração minimamente inibitória (CIM) mesmo para organismos gram-positivos moderadamente resistentes, aumentando assim a taxa de morte bacteriana [3]. Acredita-se também que a aplicação local de antibióticos deva minimizar as concentrações sanguíneas da droga, minimizando assim as complicações sistêmicas, como a toxicidade renal. Além disso, existe a hipótese de que a antibioticoterapia intrassítio poderia estar menos inclinada a gerar organismos resistentes devido a um gradiente de concentração acentuado da ferida para a circulação sistêmica. O local de infecção potencial (a ferida) recebe uma dose de antibiótico que excede amplamente a concentração de saturação para efeito bactericida, enquanto a concentração sistêmica permanece extremamente baixa. As bactérias devem, portanto, ser completamente exterminadas na área da ferida ou em outro local exposto a uma concentração tão mínima de Vancomicina que a seleção de organismos resistentes seja evitada.

Embora nenhuma dessas hipóteses tenha sido rigorosamente ou prospectivamente testada, três estudos retrospectivos publicaram recentemente um total de 2.479 pacientes com fusão espinhal tratados com vancomicina intrassítio para profilaxia de infecção de feridas [1-3]. O maior desses estudos demonstrou uma taxa de infecção de 0,99% no grupo de tratamento, entre as taxas mais baixas já publicadas [1]. Dois dos estudos mostraram reduções grandes e estatisticamente significativas na taxa de infecção da ferida, em comparação com controles históricos, ao usar Vancomicina intrassítio além das cefalosporinas IV padrão de tratamento. Evidências preliminares em um estudo também indicaram altos níveis de vancomicina na ferida e níveis baixos ou indetectáveis ​​no sangue após a cirurgia [3]. Todos esses estudos citaram especificamente que nenhum evento adverso foi observado relacionado ao tratamento [1-3].

Se a Vancomicina intrassítio se mostrar segura e eficaz na prevenção de infecções de sítio cirúrgico de fusão espinhal, o tratamento oferecerá grande valor clínico tanto para reduzir a morbidade quanto para diminuir grandes custos não suportados. Um futuro grande estudo prospectivo de eficácia seria necessário para fornecer evidências de alto nível para esse novo modo de terapia antibiótica, a fim de justificar a adoção generalizada da prática em cirurgia da coluna. Esses dados em qualquer população também podem ser generalizados para feridas cirúrgicas em geral e levar a uma mudança de paradigma na profilaxia de infecção para todos os tipos de feridas cirúrgicas. O estudo proposto aborda os pré-requisitos necessários para um ensaio de eficácia em larga escala, incluindo farmacocinética básica e dados prospectivos preliminares de segurança.