L'acide tranexamique diminue-t-il la perte de sang lors de la chirurgie de la scoliose idiopathique pédiatrique ?

Cette étude prospective randomisée en double aveugle recrutera 120 enfants et adolescents âgés de subir une réparation de scoliose avec le diagnostic de scoliose idiopathique. L'objectif principal est de déterminer si la perfusion intraveineuse de TXA est plus efficace que les soins standard (pas de TXA) pour réduire les pertes sanguines et les transfusions sanguines périopératoires chez les enfants et les adolescents se présentant pour une chirurgie de la scoliose.

Objectifs :

1. Étudier et comparer l'efficacité de l'ATX (mesurée par la perte de sang peropératoire et la transfusion sanguine) administrée par voie intraveineuse pendant la chirurgie par rapport à un placebo chez des patients atteints de scoliose idiopathique se faisant opérer.
2. Déterminer le profil pharmacocinétique de l'ATX chez les enfants et les adolescents subissant une chirurgie de la scoliose.
3. Étudier la contribution de ces différents facteurs (concentration plasmatique de TXA, différences liées à l'âge dans la PK/PD et la fonction rénale, et polymorphisme du gène de l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène-1 (PAI-1) et des niveaux de PAI-1 avec l'efficacité du TXA chez les patients pédiatriques subissant une chirurgie de la scoliose.
4. Déterminer le profil d'innocuité de l'ATX intraveineux chez les enfants et les adolescents se présentant pour une chirurgie de la scoliose.

Suivant un protocole d'anesthésie générale standardisé, les patients présentant une scoliose idiopathique seront randomisés pour :

1. placebo, c'est-à-dire solution saline à 0,9 % (injection intraveineuse)
2. TXA intraveineux administré en dose de charge sur 15 minutes de bolus de 50 mg/kg (30 à 60 minutes avant l'incision chirurgicale) et une perfusion de 10 mg/kg/h pendant la durée de l'intervention chirurgicale.

Pendant la chirurgie, nous suivrons des protocoles standardisés et définis de gestion des fluides, du sang et de la production sanguine.

Les données suivantes font partie des soins de routine aux patients et seront collectées à des fins d'étude :

1. Âge, poids, taille, sexe, race, maladies coexistantes, hémoglobine préopératoire, hématocrite, plaquettes, PT, PTT et INR, créatinine.
2. Données peropératoires : volume total de la perte de sang peropératoire tel qu'estimé en pesant les éponges, quantité de sang dans les bocaux d'aspiration, volumes totaux et unités de produits sanguins administrés, volume total de sang économiseur de cellules administré, volumes totaux d'agents cristalloïdes et colloïdes administrés, paramètres hémodynamiques ; pression artérielle et fréquence cardiaque moyennes, débit urinaire total, temps chirurgical total et nombre de niveaux rachidiens impliqués.
3. Données de laboratoire : hémoglobine de base et en série périopératoire, hématocrite, numération plaquettaire, PT, PTT, INR et fibrinogène, comme dicté par la pratique clinique standard.
4. La collecte de données postopératoires comprendra : les besoins en transfusion sanguine dans les 24 premières heures après la chirurgie, la quantité de sang prélevé dans les drains chirurgicaux pendant les 24 premières heures postopératoires, la survenue de toute complication postopératoire et la durée de l'USI et du séjour à l'hôpital.

Un membre de l'équipe de recherche suivra le patient quotidiennement après la chirurgie et un appel téléphonique de suivi sera passé à la famille un mois après la sortie de l'hôpital dans le but d'identifier les événements indésirables liés à l'ATX. Les événements indésirables potentiels comprennent une hypersensibilité ou une réaction allergique à l'acide tranexamique, des événements thromboemboliques, des complications neurologiques et le développement d'une insuffisance rénale. Les événements indésirables seront signalés immédiatement à la CISR conformément aux protocoles institutionnels. Comme l'estimation de la perte de sang est quelque peu imprécise, la perte de sang sera également calculée comme décrit précédemment.

Les mesures suivantes ne font pas partie des soins de routine aux patients, mais sont requises par le protocole de l'étude :

Au cours de l'opération, un total de quatre échantillons composés de 2 ml chacun de sang seront prélevés du cathéter artériel pour l'ADN, le niveau de protéine PAI-1 et le TXA de base. Après le début de la perfusion du médicament à l'étude, des échantillons ultérieurs de 2 ml seront prélevés en utilisant l'un des quatre schémas d'échantillonnage différents attribués au hasard.

Les concentrations plasmatiques de TXA seront mesurées comme décrit avec quelques modifications que nous avons apportées dans notre laboratoire18. Les échantillons seront immédiatement anticoagulés avec de l'acide éthylène diamine tétraacétique (EDTA) et stockés sur de la glace. Le plasma sera séparé par centrifugation (1 000 g x 10 min à 4 oC) et stocké à -70 oC en attendant l'analyse des concentrations de TXA. Les concentrations plasmatiques de TXA seront mesurées par chromatographie liquide à haute performance (HPLC) après ultrafiltration et dérivatisation18.

Méthodes de recrutement :

L'éligibilité potentielle à l'étude sera identifiée via le calendrier chirurgical qui sera examiné quotidiennement par un membre désigné de l'équipe de recherche. Une lettre d'accompagnement, une brochure et un formulaire de consentement seront envoyés par la poste à la famille du patient potentiel avant le rendez-vous préopératoire prévu. Le protocole d'étude sera passé en revue avec le patient/la famille et toutes les questions seront traitées le jour de la visite à la clinique préopératoire avant la date prévue de la chirurgie. Un consentement éclairé sera obtenu des parents/tuteurs légaux conformément aux directives institutionnelles de la CISR. Le consentement de l'enfant (le cas échéant) sera également obtenu au moins 24 heures avant l'intervention chirurgicale prévue lorsque cela est possible.

Plan d'analyse des données :

Une analyse de puissance préliminaire a indiqué qu'une taille d'échantillon totale de 120 enfants randomisés de manière égale entre TXA et norme de soins (pas de TXA) fournira une puissance de 80 % (α = 0,05, β = 0,20) pour détecter une diminution de 30 % à 10 % des patients perdant une quantité importante de sang (définie comme >/= 25 ml/kg) à l'aide d'un test du chi carré de proportions binomiales indépendantes en supposant un écart type de 25 % (taille de l'effet = 1,2) (version 7.0, nQuery Advisor, Statistical Solutions, Saugus, MA).

Critères d'événements indésirables et procédures de signalement :

Les événements indésirables potentiels comprennent une hypersensibilité ou une réaction allergique à l'acide tranexamique ou à l'un de ses composants, des événements thromboemboliques, des événements neurologiques tels que des convulsions, une hypotension (avec une administration IV rapide). Chez les patients éveillés, les effets suivants ont été rapportés : nausées, diarrhée ou vomissements. Les patients seront évalués le lendemain par un membre de l'équipe de recherche et interrogés sur la survenue de l'un de ces événements indésirables. En cas d'événement indésirable grave, il sera immédiatement signalé à l'IRB et l'étude sera interrompue jusqu'à ce qu'une enquête approfondie sur la cause puisse être effectuée.

Plan de surveillance des données et de la sécurité La collecte de données pour cette étude comprendra la collecte de toutes les données relatives aux événements indésirables. Tout événement indésirable sera rapidement signalé à l'IRB et aux membres de l'équipe de recherche responsables de la surveillance des données et de la sécurité. La surveillance des données et de la sécurité sera examinée par l'équipe de recherche tous les 10 sujets recrutés ou plus tôt si un problème spécifique est identifié