O ácido tranexâmico diminui a perda de sangue na cirurgia de escoliose idiopática pediátrica?

Este estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego incluirá 120 crianças e adolescentes em idade de correção de escoliose com diagnóstico de escoliose idiopática. O objetivo principal é determinar se a infusão intravenosa de TXA é mais eficaz do que o tratamento padrão (sem TXA) na redução da perda de sangue e transfusão de sangue no perioperatório em crianças e adolescentes que se apresentam para cirurgia de escoliose.

Mira:

1. Investigar e comparar a eficácia do TXA (conforme medido pela perda de sangue intraoperatória e transfusão de sangue) administrado por via intravenosa durante a cirurgia versus placebo em pacientes com escoliose idiopática vindo para cirurgia.
2. Determinar o perfil farmacocinético do TXA em crianças e adolescentes submetidos à cirurgia de escoliose.
3. Investigar a contribuição desses diferentes fatores (concentração plasmática de TXA, diferenças relacionadas à idade em PK/PD e função renal e polimorfismo do gene inibidor do ativador de plasminogênio-1 (PAI-1) e níveis de PAI-1 com eficácia de TXA em pacientes pediátricos submetidos a cirurgia de escoliose.
4. Determinar o perfil de segurança do TXA intravenoso em crianças e adolescentes que se apresentam para cirurgia de escoliose.

Seguindo um protocolo anestésico geral padronizado, os pacientes com escoliose idiopática serão randomizados para:

1. placebo, ou seja, soro fisiológico 0,9% (injeção intravenosa)
2. TXA intravenoso administrado como uma dose de ataque durante 15 minutos de 50 mg/kg em bolus (30-60 minutos antes da incisão cirúrgica) e 10 mg/kg/h em infusão durante a cirurgia.

Durante a cirurgia, seguiremos protocolos padronizados e definidos de gerenciamento de fluidos, sangue e produção de sangue.

Os seguintes dados fazem parte da rotina de atendimento ao paciente e serão coletados para fins de estudo:

1. Idade, peso, altura, sexo, raça, doenças coexistentes, hemoglobina pré-operatória, hematócrito, plaquetas, PT, PTT e INR, creatinina.
2. Dados intraoperatórios: volume total de perda sanguínea intraoperatória estimado pela pesagem de esponjas, quantidade de sangue em recipientes de sucção, volumes totais e unidades de hemoderivados administrados, volume total de sangue poupador de células administrado, volumes totais de agentes cristaloides e colóides administrados, parâmetros hemodinâmicos; pressão arterial média e frequência cardíaca, produção total de urina, tempo cirúrgico total e número de níveis espinhais envolvidos.
3. Dados laboratoriais: linha de base perioperatória e hemoglobina serial, hematócrito, contagem de plaquetas, PT, PTT, INR e fibrinogênio conforme ditado pela prática clínica padrão.
4. A coleta de dados pós-operatórios incluirá: necessidade de transfusão de sangue nas primeiras 24 horas após a cirurgia, quantidade de sangue coletado nos drenos cirúrgicos nas primeiras 24 horas de pós-operatório, ocorrência de qualquer complicação pós-operatória e tempo de internação na UTI e no hospital.

Um membro da equipe de pesquisa acompanhará o paciente diariamente após a cirurgia e um telefonema de acompanhamento será feito para a família um mês após a alta hospitalar com o objetivo de identificar eventos adversos relacionados ao TXA. Adversos potenciais incluem hipersensibilidade ou reação alérgica ao ácido tranexâmico, eventos tromboembólicos, complicações neurológicas e desenvolvimento de insuficiência renal. Os eventos adversos serão relatados imediatamente ao IRB de acordo com os protocolos institucionais. Como a estimativa da perda de sangue é um tanto imprecisa, a perda de sangue também será calculada conforme descrito anteriormente.

As seguintes medidas não fazem parte da rotina de atendimento ao paciente, mas são exigidas pelo protocolo do estudo:

Durante o curso da operação, um total de quatro amostras consistindo de 2 ml cada de sangue será coletado do cateter arterial para DNA, nível de proteína PAI-1 e TXA basal. Após o início da infusão do medicamento do estudo, amostras subsequentes de 2 ml serão coletadas utilizando um dos quatro esquemas de amostragem diferentes atribuídos aleatoriamente.

As concentrações plasmáticas de TXA serão medidas conforme descrito com algumas modificações que fizemos em nosso laboratório18. As amostras serão imediatamente anticoaguladas com ácido etilenodiamino tetraacético (EDTA) e armazenadas em gelo. O plasma será separado por centrifugação (1000g x10 min a 4oC) e armazenado a -70 oC enquanto se aguarda a análise das concentrações de TXA. As concentrações plasmáticas de TXA serão medidas por cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC) após ultrafiltração e derivatização18.

Métodos de recrutamento:

A elegibilidade potencial para o estudo será identificada por meio do cronograma cirúrgico, que será rastreado diariamente por um membro designado da equipe de pesquisa. Uma carta de apresentação, brochura e formulário de consentimento serão enviados para a família do paciente em potencial antes da consulta pré-operatória agendada. O protocolo do estudo será revisado com o paciente/família e todas as dúvidas serão abordadas no dia da visita à clínica pré-operatória antes da data marcada para a cirurgia. O consentimento informado será obtido dos pais/responsáveis ​​legais de acordo com as diretrizes institucionais do IRB. O consentimento da criança (quando for o caso) também será obtido pelo menos 24 horas antes da cirurgia programada, quando possível.

Plano de análise de dados:

Uma análise de poder preliminar indicou que um tamanho de amostra total de 120 crianças randomizadas igualmente para TXA versus tratamento padrão (sem TXA) fornecerá 80% de poder (α = 0,05, β = 0,20) para detectar uma diminuição de 30% para 10% de pacientes perdendo uma quantidade significativa de sangue (definido como >/= 25 ml/kg) usando um teste qui-quadrado de proporções binomiais independentes assumindo um desvio padrão de 25% (tamanho do efeito = 1,2) (versão 7.0, nQuery Advisor, Statistical Solutions, Saugus, MA).

Critérios de eventos adversos e procedimentos de notificação:

Os eventos adversos potenciais incluem hipersensibilidade ou reação alérgica ao ácido tranexâmico ou qualquer componente, eventos tromboembólicos, eventos neurológicos como convulsões, hipotensão (com administração intravenosa rápida). Em pacientes acordados, foi relatado o seguinte: náusea, diarreia ou vômito. Os pacientes serão avaliados no dia seguinte por um membro da equipe de pesquisa e entrevistados quanto à ocorrência de algum desses eventos adversos. No caso de um evento adverso grave, ele será relatado ao IRB imediatamente e o estudo será interrompido até que uma investigação completa sobre a causa possa ser feita.

Plano de Monitoramento de Dados e Segurança A coleta de dados para este estudo incluirá a coleta de quaisquer dados relativos a eventos adversos. Quaisquer eventos adversos serão prontamente relatados ao IRB e aos membros da equipe de pesquisa responsáveis ​​pelos dados e monitoramento de segurança. O monitoramento de dados e segurança será revisado pela equipe de pesquisa a cada 10 indivíduos recrutados ou antes, se um problema específico for identificado