¿El ácido tranexámico disminuye la pérdida de sangre en la cirugía de escoliosis idiopática pediátrica?

Este estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, incluirá a 120 niños y adolescentes que se someten a reparación de escoliosis con el diagnóstico de escoliosis idiopática. El objetivo principal es determinar si la infusión intravenosa de TXA es más eficaz que la atención estándar (sin TXA) para disminuir la pérdida de sangre y la transfusión de sangre perioperatoriamente en niños y adolescentes que se presentan para cirugía de escoliosis.

Objetivos:

1. Investigar y comparar la eficacia del TXA (medido por la pérdida de sangre intraoperatoria y la transfusión de sangre) administrado por vía intravenosa durante la cirugía frente al placebo en pacientes con escoliosis idiopática que se someten a cirugía.
2. Determinar el perfil farmacocinético de TXA en niños y adolescentes sometidos a cirugía de escoliosis.
3. Investigar la contribución de estos diferentes factores (concentración plasmática de TXA, diferencias relacionadas con la edad en PK/PD y función renal, y polimorfismo del gen inhibidor del activador de plasminógeno-1 (PAI-1) y niveles de PAI-1 con la eficacia de TXA en pacientes pediátricos sometidos a una cirugía de escoliosis.
4. Determinar el perfil de seguridad del ATX intravenoso en niños y adolescentes que se presentan para cirugía de escoliosis.

Siguiendo un protocolo anestésico general estandarizado, los pacientes que vienen con escoliosis idiopática serán asignados aleatoriamente a:

1. placebo, es decir, solución salina al 0,9 % (inyección intravenosa)
2. TXA intravenoso administrado como una dosis de carga durante 15 minutos de 50 mg/kg en bolo (30-60 minutos antes de la incisión quirúrgica) y 10 mg/kg/hr en infusión durante la cirugía.

Durante la cirugía, seguiremos protocolos estandarizados y definidos de manejo de fluidos, sangre y producción de sangre.

Los siguientes datos son parte de la atención rutinaria del paciente y se recopilarán para los fines del estudio:

1. Edad, peso, talla, sexo, raza, enfermedades coexistentes, hemoglobina preoperatoria, hematocrito, plaquetas, PT, PTT e INR, creatinina.
2. Datos intraoperatorios: volumen total de la pérdida de sangre intraoperatoria estimada pesando esponjas, cantidad de sangre en los recipientes de succión, volúmenes totales y unidades de hemoderivados administrados, volumen total de sangre ahorradora de células administrada, volúmenes totales de agentes cristaloides y coloides administrados, parámetros hemodinámicos; presión arterial media y frecuencia cardíaca, producción total de orina, tiempo quirúrgico total y número de niveles espinales involucrados.
3. Datos de laboratorio: hemoglobina perioperatoria inicial y seriada, hematocrito, recuento de plaquetas, PT, PTT, INR y fibrinógeno según lo dictado por la práctica clínica habitual.
4. La recolección de datos postoperatorios incluirá: requerimiento de transfusión de sangre en las primeras 24 horas después de la cirugía, cantidad de sangre recolectada en los drenajes quirúrgicos durante las primeras 24 horas después de la operación, la ocurrencia de cualquier complicación postoperatoria y la duración de la UCI y la estadía en el hospital.

Un miembro del equipo de investigación realizará un seguimiento diario del paciente después de la cirugía y se realizará una llamada telefónica de seguimiento a la familia al mes del alta hospitalaria con el objetivo de identificar eventos adversos relacionados con el ATX. Los posibles efectos adversos incluyen hipersensibilidad o reacción alérgica al ácido tranexámico, eventos tromboembólicos, complicaciones neurológicas y desarrollo de insuficiencia renal. Los eventos adversos se informarán de inmediato al IRB según los protocolos institucionales. Dado que la estimación de la pérdida de sangre es algo inexacta, la pérdida de sangre también se calculará como se describió anteriormente.

Las siguientes medidas no forman parte de la atención rutinaria del paciente, pero son requeridas por el protocolo del estudio:

Durante el transcurso de la operación, se extraerá un total de cuatro muestras de 2 ml cada una de sangre del catéter arterial para determinar el ADN, el nivel de proteína PAI-1 y el TXA inicial. Una vez iniciada la infusión del fármaco del estudio, se extraerán muestras posteriores de 2 ml utilizando uno de los cuatro esquemas de muestreo diferentes asignados al azar.

Las concentraciones plasmáticas de TXA se medirán como se describe con algunas modificaciones que hemos realizado en nuestro laboratorio18. Las muestras se anticoagularán inmediatamente con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) y se almacenarán en hielo. El plasma se separará por centrifugación (1000 g x 10 min a 4 oC) y se almacenará a -70 oC hasta que se analicen las concentraciones de TXA. Las concentraciones plasmáticas de TXA se medirán mediante cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) después de la ultrafiltración y la derivatización18.

Métodos de reclutamiento:

La elegibilidad potencial para el estudio se identificará a través del programa quirúrgico que será evaluado diariamente por un miembro designado del equipo de investigación. Se enviará por correo una carta de presentación, un folleto y un formulario de consentimiento a la familia del posible paciente antes de la cita preoperatoria programada. El protocolo del estudio se revisará con el paciente/familia y todas las consultas se resolverán el día de la visita a la clínica preoperatoria antes de la fecha programada para la cirugía. Se obtendrá el consentimiento informado de los padres/tutores legales según las pautas institucionales del IRB. También se obtendrá el consentimiento del niño (cuando corresponda) al menos 24 horas antes de la cirugía programada cuando sea posible.

Plan de análisis de datos:

Un análisis de poder preliminar indicó que un tamaño de muestra total de 120 niños asignados al azar por igual a TXA frente a atención estándar (sin TXA) proporcionará un poder del 80 % (α = 0,05, β = 0,20) para detectar una disminución del 30 % al 10 %. de pacientes que pierden una cantidad significativa de sangre (definida como >/= 25 ml/kg) utilizando una prueba de chi-cuadrado de proporciones binomiales independientes asumiendo una desviación estándar del 25 % (tamaño del efecto = 1,2) (versión 7.0, nQuery Advisor, Statistical Soluciones, Saugus, MA).

Criterios de eventos adversos y procedimientos de notificación:

Los eventos adversos potenciales incluyen hipersensibilidad o reacción alérgica al ácido tranexámico o cualquier componente, eventos tromboembólicos, eventos neurológicos como convulsiones, hipotensión (con administración intravenosa rápida). En pacientes despiertos, se ha informado lo siguiente: náuseas, diarrea o vómitos. Los pacientes serán evaluados al día siguiente por un miembro del equipo de investigación y entrevistados por la ocurrencia de cualquiera de estos eventos adversos. En el caso de un evento adverso grave, se informará al IRB de inmediato y el estudio se detendrá hasta que se pueda realizar una investigación exhaustiva de la causa.

Plan de monitoreo de datos y seguridad La recopilación de datos para este estudio incluirá la recopilación de cualquier dato relacionado con eventos adversos. Cualquier evento adverso se informará de inmediato al IRB y a los miembros del equipo de investigación responsables de la supervisión de datos y seguridad. El equipo de investigación revisará los datos y el seguimiento de la seguridad cada 10 sujetos reclutados o antes si se identifica un problema específico.