L'acido tranexamico riduce la perdita di sangue nella chirurgia della scoliosi idiopatica pediatrica?

Questo studio prospettico randomizzato in doppio cieco arruolerà 120 bambini e adolescenti di età sottoposti a riparazione della scoliosi con diagnosi di scoliosi idiopatica. L'obiettivo principale è determinare se l'infusione endovenosa di TXA è più efficace della cura standard (senza TXA) nel ridurre la perdita di sangue e la trasfusione di sangue perioperatoria nei bambini e negli adolescenti che si presentano per la chirurgia della scoliosi.

Obiettivi:

1. Indagare e confrontare l'efficacia del TXA (misurato dalla perdita di sangue intraoperatoria e dalla trasfusione di sangue) somministrato per via endovenosa durante l'intervento chirurgico rispetto al placebo in pazienti con scoliosi idiopatica sottoposti a intervento chirurgico.
2. Determinare il profilo PK di TXA in bambini e adolescenti sottoposti a chirurgia della scoliosi.
3. Indagare il contributo di questi diversi fattori (concentrazione plasmatica di TXA, differenze legate all'età in PK/PD e funzione renale e polimorfismo del gene dell'inibitore dell'attivatore del plasminogeno-1 (PAI-1) e livelli di PAI-1 con efficacia di TXA nei pazienti pediatrici sottoposti a chirurgia della scoliosi.
4. Determinare il profilo di sicurezza del TXA per via endovenosa nei bambini e negli adolescenti che si presentano per la chirurgia della scoliosi.

Seguendo un protocollo di anestesia generale standardizzato, i pazienti affetti da scoliosi idiopatica saranno randomizzati a:

1. placebo, cioè soluzione salina allo 0,9% (iniezione endovenosa)
2. TXA per via endovenosa somministrata come dose di carico nell'arco di 15 minuti di 50 mg/kg in bolo (30-60 minuti prima dell'incisione chirurgica) e infusione di 10 mg/kg/h per tutta la durata dell'intervento.

Durante l'intervento, seguiremo protocolli di gestione della produzione di fluidi, sangue e sangue standardizzati e definiti.

I seguenti dati fanno parte delle cure di routine del paziente e saranno raccolti per scopi di studio:

1. Età, peso, altezza, sesso, razza, malattie coesistenti, emoglobina preoperatoria, ematocrito, piastrine, PT, PTT e INR, creatinina.
2. Dati intraoperatori: volume totale di perdite ematiche intraoperatorie stimato mediante spugne pesatrici quantità di sangue nei contenitori di aspirazione, volumi totali e unità di emoderivati ​​somministrati, volume totale di sangue risparmiatore di cellule somministrato, volumi totali di cristalloidi e agenti colloidali somministrati, parametri emodinamici; pressione arteriosa media e frequenza cardiaca, diuresi totale, tempo chirurgico totale e numero di livelli spinali interessati.
3. Dati di laboratorio: Emoglobina basale e seria perioperatoria, ematocrito, conta piastrinica, PT, PTT, INR e fibrinogeno come dettato dalla pratica clinica standard.
4. La raccolta dei dati postoperatori includerà: necessità di trasfusioni di sangue nelle prime 24 ore dopo l'intervento, quantità di sangue raccolto nei drenaggi chirurgici per le prime 24 ore dopo l'intervento, il verificarsi di eventuali complicanze postoperatorie e la durata della terapia intensiva e della degenza ospedaliera.

Un membro del team di ricerca seguirà il paziente quotidianamente dopo l'intervento chirurgico e verrà effettuata una telefonata di follow-up alla famiglia un mese dopo la dimissione dall'ospedale con l'obiettivo di identificare gli eventi avversi correlati al TXA. I potenziali eventi avversi includono ipersensibilità o reazione allergica all'acido tranexamico, eventi tromboembolici, complicanze neurologiche e sviluppo di insufficienza renale. Gli eventi avversi saranno segnalati immediatamente all'IRB come da protocolli istituzionali. Poiché la stima della perdita di sangue è alquanto imprecisa, anche la perdita di sangue verrà calcolata come descritto in precedenza.

Le seguenti misure non fanno parte dell'assistenza di routine al paziente ma sono richieste dal protocollo dello studio:

Durante il corso dell'operazione, verranno prelevati dal catetere arterioso un totale di quattro campioni costituiti da 2 ml ciascuno di sangue per DNA, livello di proteina PAI-1 e TXA basale. Dopo l'inizio dell'infusione del farmaco in studio, i successivi campioni da 2 ml verranno prelevati utilizzando uno dei quattro diversi schemi di campionamento assegnati in modo casuale.

Le concentrazioni plasmatiche di TXA saranno misurate come descritto con alcune modifiche apportate nel nostro laboratorio18. I campioni saranno immediatamente anticoagulati con acido etilendiamminotetraacetico (EDTA) e conservati in ghiaccio. Il plasma sarà separato mediante centrifugazione (1000g x10 min a 4oC) e conservato a -70oC in attesa dell'analisi per le concentrazioni di TXA. Le concentrazioni plasmatiche di TXA saranno misurate mediante cromatografia liquida ad alta prestazione (HPLC) dopo ultrafiltrazione e derivatizzazione18.

Metodi di reclutamento:

La potenziale ammissibilità per lo studio sarà identificata tramite il programma chirurgico che sarà vagliato quotidianamente da un membro designato del gruppo di ricerca. Una lettera di accompagnamento, un opuscolo e un modulo di consenso verranno inviati alla famiglia del potenziale paziente prima dell'appuntamento preoperatorio programmato. Il protocollo dello studio sarà riesaminato con il paziente/famiglia e tutte le domande saranno affrontate il giorno della visita alla clinica preoperatoria prima della data programmata dell'intervento. Il consenso informato sarà ottenuto dai genitori/tutori legali secondo le linee guida istituzionali dell'IRB. Il consenso del bambino (quando appropriato) sarà ottenuto anche almeno 24 ore prima dell'intervento programmato, quando possibile.

Piano di analisi dei dati:

Un'analisi preliminare della potenza ha indicato che una dimensione totale del campione di 120 bambini randomizzati equamente per TXA rispetto allo standard di cura (nessuna TXA) fornirà l'80% di potenza (α = 0,05, β = 0,20) per rilevare una diminuzione dal 30% al 10% di pazienti che perdono una quantità significativa di sangue (definita come >/= 25 ml/kg) utilizzando un test chi-quadrato di proporzioni binomiali indipendenti assumendo una deviazione standard del 25% (dimensione dell'effetto = 1,2) (versione 7.0, nQuery Advisor, Statistical Soluzioni, Saugus, MA).

Criteri di eventi avversi e procedure di segnalazione:

I potenziali eventi avversi includono ipersensibilità o reazione allergica all'acido tranexamico oa qualsiasi suo componente, eventi tromboembolici, eventi neurologici come convulsioni, ipotensione (con somministrazione EV rapida). Nei pazienti svegli sono stati riportati i seguenti casi: nausea, diarrea o vomito. I pazienti saranno valutati il ​​giorno successivo da un membro del gruppo di ricerca e intervistati per il verificarsi di uno qualsiasi di questi eventi avversi. In caso di evento avverso grave, verrà segnalato immediatamente all'IRB e lo studio verrà interrotto fino a quando non sarà possibile effettuare un'indagine approfondita sulla causa.

Piano di monitoraggio dei dati e della sicurezza La raccolta dei dati per questo studio includerà la raccolta di tutti i dati relativi agli eventi avversi. Eventuali eventi avversi saranno prontamente segnalati all'IRB e ai membri del gruppo di ricerca responsabile del monitoraggio dei dati e della sicurezza. Il monitoraggio dei dati e della sicurezza sarà rivisto dal gruppo di ricerca ogni 10 soggetti reclutati o prima se viene identificato un problema specifico