Traitement familial des adolescents culturellement informé : un essai randomisé (CIFFTA)

Cet essai randomisé de stade II fournit un test plus rigoureux pour le traitement familial adapté à la culture et flexible pour adolescents (CIFFTA) qui a été développé dans le cadre d'un effort de développement de traitement de stade I et a donné des résultats préliminaires prometteurs. Les taux de consommation de drogues sont les plus élevés chez les jeunes hispaniques des collèges et, à ce jour, aucun traitement n'a satisfait aux critères de «bien établi» dans le traitement de la toxicomanie chez les adolescents hispaniques. La poursuite du traitement des jeunes et des familles hispaniques est compliquée par le fait que ces familles diffèrent souvent des populations majoritaires par des valeurs, des croyances et des comportements liés à la culture qui peuvent avoir un impact direct sur l'engagement, la rétention et l'efficacité/l'efficacité du traitement de la toxicomanie. Nos efforts pour développer un traitement plus puissant ont commencé par une étude de phase 1 qui a conduit au développement d'un traitement à plusieurs composants qui comprend un manuel flexible qui permet d'adapter le traitement aux caractéristiques uniques de chaque famille. L'essai actuel de phase II randomise 220 adolescents hispaniques âgés de 14 à 17 ans qui répondent aux critères du DSM-IV pour la toxicomanie à un traitement de 4 mois de CIFFTA ou de thérapie familiale traditionnelle. L'étude teste l'efficacité du CIFFTA en termes d'impact sur la consommation de drogues, les comportements sexuels à risque et d'autres problèmes de comportement graves, ainsi que sur les mécanismes de changement hypothétiques. Si cette ligne de recherche continue à être couronnée de succès, elle a le potentiel de contribuer au domaine d'un traitement très innovant et efficace pour les adolescents hispaniques toxicomanes, une meilleure compréhension des mécanismes d'efficacité du traitement, et aussi un cadre pour de futurs traitements flexibles et adaptés. qui peuvent être utilisées pour mieux répondre aux besoins uniques d'autres populations particulières.

Conception et méthodes : L'étude est divisée en trois phases. La première phase (mois 1 à 5) avant le début de l'essai randomisé s'est concentrée sur : 1) la clarification des sections du manuel et la finalisation de toutes les mesures d'évaluation, 2) l'embauche et la formation de thérapeutes et d'évaluateurs, et 3) la mise en place des données en ligne. système de collecte. La deuxième phase (mois 6-47) comprend la mise en œuvre de l'essai randomisé et la livraison de tous les traitements cliniques. À partir du mois 6, nous avons commencé à recruter 220 adolescents hispaniques (âgés de 14 à 17 ans) qui répondent aux critères du DSM-IV pour la toxicomanie ou la dépendance. Après le dépistage, le consentement et l'évaluation, les adolescents et leurs familles seront assignés au hasard soit au (1) traitement familial adapté à la culture et flexible pour adolescents (CIFFTA), soit à notre thérapie familiale traditionnelle (TFT). Les deux conditions seront testées dans le cadre d'une intervention de quatre mois avec deux séances par semaine. La participation des adolescents et des familles aux services cliniques se terminera vers le 48e mois de la subvention. La troisième phase (mois 48 à 60) se concentrera sur l'achèvement de toutes les évaluations de suivi, le nettoyage des données et les vérifications logiques, les verrouillages de la base de données et l'analyse, l'interprétation et la communication des résultats. Les évaluations seront effectuées au départ, à la fin (4 mois), au suivi de 6 mois (10 mois après le départ) et au suivi de 12 mois (16 mois après le départ). Les données des analyses d'urine, les auto-rapports d'alliance thérapeutique et les données sur l'utilisation des services en dehors du programme seront également collectées tout au long du traitement et l'utilisation des services se poursuivra pendant les périodes entre les évaluations de suivi. L'analyse des données longitudinales (modélisation de la courbe de croissance) sera utilisée pour tester les hypothèses de l'étude. Plus de détails sur les détails des procédures d'essai randomisé sont fournis ci-dessous.

Conception d'étude randomisée. Il s'agit d'un essai clinique randomisé dans lequel 220 adolescents hispaniques âgés de 14 à 17 ans répondant aux critères du DSM-IV pour la toxicomanie et leurs familles seront évalués au départ, randomisés dans l'une des deux conditions ambulatoires (CIFFTA ou TFT) dans lesquelles ils seront recevoir un traitement deux fois par semaine pendant quatre mois, et évalué à nouveau après l'arrêt, 6 mois après l'arrêt (T3) et 12 mois après l'arrêt (T4). La randomisation sera stratifiée selon le sexe, le nombre de troubles psychiatriques comorbides, qu'ils aient ou non été mandatés pour un traitement et qu'ils prennent ou non des médicaments à leur entrée dans le programme.

Inclusion des membres de la famille dans l'étude. Les adolescents ciblés et les parents/tuteurs sont invités à participer à toutes les évaluations et au traitement. Tous les autres membres de la famille vivant dans le foyer de l'adolescent cible seront invités à participer au traitement familial mais pas aux évaluations. Nos projets précédents ont très bien réussi à identifier et à impliquer les membres de la famille dans le traitement ainsi qu'à les retenir tout au long du traitement. Dans notre projet de phase I, nous avons réussi à impliquer les membres de la famille dans le traitement, comme l'indique le fait que nous avions en moyenne trois membres de la famille par ménage participant participant à la composante d'intervention familiale.

Plan de recrutement des participants : nous avons un partenariat solide avec le centre de santé comportementale de Miami, qui gère le centre de réception pour toxicomanes juvéniles du comté de Miami-Dade, dans lequel tous les jeunes répondent aux critères du DSM-IV en matière de toxicomanie et pour lequel environ 80 % des jeunes sont hispaniques. Nos projets de recherche précédents ont reçu de nombreuses références de la JARF et cela est appelé à augmenter maintenant qu'il est situé dans notre agence partenaire. Dans notre étude de prévention NCMHD actuellement menée auprès de jeunes hispaniques de 11 à 14 ans et de leurs parents, nous avons très bien réussi à recruter dans des cliniques communautaires, des conseillers de collège, des conseillers de confiance et directement dans la communauté. Une stratégie très réussie a consisté à réaliser une interview sur le programme de recherche sur la télévision en langue espagnole. Cette stratégie utilisée au début de la randomisation a produit une grande vague de familles intéressées par le projet et a facilité le remplissage rapide de tous les créneaux. Des interventions similaires à la radio espagnole ont été tout aussi efficaces. Ces stratégies seront utilisées si les taux de participation sont faibles.

Procédures de sélection et d'évaluation. Le personnel de l'étude est formé pour identifier les jeunes et les familles toxicomanes et pour expliquer l'étude de recherche en détail. Les personnes intéressées seront invitées à signer un consentement éclairé permettant la sélection des critères d'inclusion/exclusion. Les personnes qui répondent aux critères de sélection passent à la partie de base de l'évaluation. Les participants qui ne répondent pas aux critères recevront un autre ensemble de références de placement. Les participants seront randomisés immédiatement après les tests de base et recevront le nom du thérapeute qui les contactera pour programmer la première séance de thérapie. Tous les participants seront évalués 4 mois après le départ (post-traitement - T2), 10 mois après le départ (Suivi 1 ou T3) et 16 mois après le départ (Suivi 2 - T4). Toutes les évaluations seront administrées par des assistants de recherche de niveau Master hautement qualifiés et compétents, bilingues en anglais et en espagnol. Nos évaluateurs ont travaillé sur plusieurs projets en utilisant les mêmes types de mesures d'auto-évaluation et d'entretien proposés dans cette étude. Toutes les mesures et tous les consentements seront disponibles en anglais et en espagnol pour garantir que les adolescents ou les parents principalement hispanophones ne soient pas exclus.

Chaque entretien d'évaluation dure environ 3 heures et se compose de trois parties : un entretien individuel avec l'adolescent, un entretien individuel avec chaque parent et une séance d'entretien familial. Afin d'assurer la participation aux évaluations T2-T4, les familles recevront 40 $ pour T2 et 75 $ pour T3 et 100 $ pour T4, pour les évaluations complétées. Les frais peuvent être légèrement plus élevés que ceux d'autres projets qui ne fonctionnent qu'avec des participants individuels, car nos évaluations incluent plusieurs membres de la famille (généralement un adolescent et deux soignants). Les frais sont destinés à compenser 3 participants X environ 3 heures chacun ou 9 heures au total de temps d'évaluation par point de temps. Toutes les données d'évaluation sont saisies directement dans un système Velos basé sur le Web.

Supervision du thérapeute et contrôle de l'observance. Des réunions cliniques hebdomadaires distinctes sont organisées pour les thérapeutes de la condition CIFFTA et TFT. Chaque thérapeute recevra une supervision formelle lors de ces réunions, en plus de consultations au besoin. Les sessions enregistrées seront examinées, la complexité clinique des cas sera discutée et une bonne mise en œuvre manuelle sera soulignée. Ces réunions permettent de s'assurer que les interventions manuelles sont réalisées avec compétence. L'évaluateur d'adhésion indépendant sélectionnera au hasard 20 % des séances de chaque condition à différentes phases de traitement (précoce, intermédiaire et tardive) pour les évaluations d'adhésion. Ces évaluations documenteront l'adéquation avec laquelle les séances de traitement suivent des interventions manuelles spécifiques et des stratégies de traitement. Les notes qui sont inférieures à l'adéquation sur n'importe quelle dimension/composante déclencheront une attention accrue de la supervision pour cette dimension et, si nécessaire, une nouvelle formation. Les évaluateurs d'adhésion seront formés à l'aide des listes de contrôle d'adhésion établies pour les deux conditions d'étude qui ont été développées et utilisées avec succès dans des études précédentes. Les superviseurs de condition seront considérés comme l'étalon-or pour la fiabilité inter-évaluateurs sur les notes d'adhésion et les évaluateurs seront formés pour atteindre un coefficient de corrélation intra-classe de 0,70 ou plus, et au moins 80 % d'accord entre les éléments. La fiabilité inter-évaluateurs sera vérifiée régulièrement pour éviter les dérives.

Prévention des abandons de l'étude. Afin d'assurer la conservation d'un maximum d'échantillons, chaque participant sera en contact avec le même spécialiste de l'évaluation tout au long de l'étude. Les procédures supplémentaires que nous avons établies pour retenir les S dans l'étude et assurer des évaluations de suivi comprennent : 1) la réalisation d'évaluations dans des endroits pratiques pour les familles, y compris leur domicile si nécessaire, 2) le paiement des familles pour leur participation aux évaluations, 3) mener des entretiens téléphoniques supplémentaires sur l'utilisation des services à des points entre les points d'évaluation officiels, c'est-à-dire 6, 8, 12 et 14 mois après l'évaluation initiale, 4) mettre à jour toutes les informations de contact à intervalles réguliers et 5) obtenir les noms de trois personnes de contact qui sont proches des membres de la famille et qui peuvent être contactés par le spécialiste de l'évaluation dans le cas où la famille n'est pas joignable aux moments de l'évaluation (ceci est inclus dans le formulaire de consentement).

Conditions de traitement :

Thérapie familiale traditionnelle (TFT). La condition TFT est destinée à contrôler de nombreux facteurs présents dans le CIFFTA, à l'exception de l'intégration systématique du travail au niveau individuel et des modules psycho-éducatifs dans un programme de traitement flexible. Il s'agit de la même intervention témoin qui a été utilisée dans l'étude de stade I, à une exception près. Dans cette étude de phase I, nous avons testé l'effet "ajouté" des nouveaux composants de traitement et de la flexibilité, pour déterminer si de tels ajouts conduiraient à une augmentation significative des effets du traitement. Les dosages des deux interventions n'étaient pas égaux. Pour fournir un test plus rigoureux de l'intervention en ayant des dosages équivalents dans les deux conditions, nous avons ajouté à l'intervention TFT utilisée dans l'étude de phase I, une heure supplémentaire par semaine. L'heure hebdomadaire supplémentaire consiste en une éducation sur la drogue et des informations sur les comportements sexuels à risque/IST/VIH dispensées aux jeunes dans un format de groupe. Cette heure supplémentaire par semaine par client d'intervention a été choisie après consultation avec le directeur de l'une des plus grandes agences de traitement communautaires locales qui utilise cette approche comme norme de soins. L'intervention de thérapie familiale traditionnelle (TFT) est enracinée dans le travail de thérapie familiale structurelle de Salvador Minuchin. TFT est conçu pour : 1) cibler les problèmes de comportement et la toxicomanie ; et 2) cibler les jeunes qui n'étaient pas disposés à se faire soigner par eux-mêmes. La durée typique d'intervention pour TFT est de 4 mois de séances familiales hebdomadaires. Une hypothèse importante sous-jacente à ce modèle et à d'autres modèles axés sur la famille est que le thérapeute familial ne peut passer qu'un nombre limité d'heures avec les participants, mais en changeant le système familial (parents, famille élargie, parents non consanguins), le contexte familial devient un force qui influencera positivement les jeunes 24 heures sur 24.

Traitement familial flexible et culturellement informé pour les adolescents (CIFFTA). Le modèle de traitement CIFFTA comporte trois composantes principales - la thérapie familiale, la thérapie individuelle et les modules psycho-éducatifs - dispensés sur 16 semaines en deux séances (60 minutes chacune) par semaine. Une session sera généralement une session familiale qui peut inclure des modules de thérapie familiale ou psycho-éducatifs conçus pour la famille ou les parents seuls. L'autre session est généralement avec l'adolescent seul, qui peut inclure un traitement individuel ou des modules psycho-éducatifs conçus pour l'adolescent. CIFFTA est un manuel flexible parce qu'il permet la sélection de modules psycho-éducatifs qui abordent des problèmes cliniques et culturels spécifiques à la famille et à l'adolescent qui sont au cœur de la vie de cette famille. CIFFTA est un traitement ambulatoire. Les visites à domicile, bien que peu fréquentes, peuvent être extrêmement importantes lorsqu'un membre clé s'est désengagé de la thérapie et doit être réengagé. Les visites dans les écoles, les tribunaux et d'autres institutions importantes dans l'écologie de l'adolescent sont également autorisées selon les besoins (généralement un maximum de 2 à 3 visites de ce type par famille).

Les caractéristiques individuelles ciblées pour modification par le CIFFTA comprennent : a) l'implication impulsive dans des comportements malsains tels que la consommation de drogues, les comportements sexuels à risque et l'activité criminelle, et b) les troubles psychiatriques concomitants.

Les facteurs au niveau individuel qui soutiennent un développement sain et qui sont promus par le CIFFTA révisé seront : 1) une motivation accrue à travailler pour un développement sain, 2) l'acquisition de compétences de vie, 3) l'établissement d'objectifs, 4) la connaissance des effets à court et à long terme des médicaments et du risque de VIH , et 4) amélioration de la prise de décision.

Les caractéristiques familiales qui seront ciblées pour modification par le CIFFTA comprennent : a) les réponses inadaptées aux processus et aux stress d'immigration et d'acculturation, b) la négligence parentale, c) la violence verbale ou physique, et d) les interactions qui récompensent/renforcent les comportements inadaptés (c. processus).

Les facteurs au niveau de la famille qui soutiennent un développement sain et sont promus par le CIFFTA révisé seront des améliorations dans : 1) les pratiques parentales, 2) l'attachement parent-adolescent, 3) l'orientation et le leadership parentaux, 4) la stabilité de l'environnement familial, 5) la franchise et la clarté des communication et 6) interactions familiales positives/de soutien.

Les objectifs de changement au niveau individuel et familial doivent également être spécifiquement capables d'aborder les facteurs écologiques. Par exemple, les pratiques parentales peuvent être améliorées pour mieux surveiller les pairs de l'adolescent ; le leadership et les conseils des parents peuvent se concentrer sur un rôle plus actif dans la défense des droits dans les écoles ; et les compétences des adolescents peuvent devenir importantes pour mieux faire face à la pression des pairs dans le contexte des pairs.

Composante des modules psycho-éducatifs thématiques du CIFFTA La composante des modules thématiques du CIFFTA offre aux parents et aux adolescents des séances d'information/d'éducation ciblées sur des domaines spécifiques qui sont pertinents pour la famille. Le contenu et le processus sont tous deux mis en avant pendant la session, mais le contenu est plus fortement mis en avant dans les modules tandis que le travail de processus (par exemple, façonner une meilleure communication, approfondir leur compréhension mutuelle, traiter les traumatismes passés) est plus fortement mis en avant dans les sessions familiales.