Kulturellt informerad familjebaserad behandling av ungdomar: ett randomiserat försök (CIFFTA)

Denna randomiserade studie i steg II ger ett mer rigoröst test för kulturellt informerad och flexibel familjebaserad behandling för ungdomar (CIFFTA) som utvecklades som en del av en behandlingsutveckling i steg I och gav lovande preliminära resultat. Narkotikaanvändningen är högst bland latinamerikanska mellanstadieungdomar och hittills har inga behandlingar uppfyllt kriterierna för "väl etablerade" i behandlingen av drogmissbruk hos latinamerikanska tonåringar. Ytterligare behandling för latinamerikanska ungdomar och familjer kompliceras av det faktum att dessa familjer ofta skiljer sig från vanliga befolkningar i kulturrelaterade värderingar, övertygelser och beteenden som direkt kan påverka engagemang, retention och effekt/effektivitet av läkemedelsbehandling. Våra ansträngningar för att utveckla en mer kraftfull behandling började med en Steg 1-studie som ledde till utvecklingen av en flerkomponentsbehandling som inkluderar en flexibel manual som tillåter behandling som skräddarsys efter individuella familjers unika egenskaper. Den nuvarande Steg II-studien randomiserar 220 latinamerikanska ungdomar i åldrarna 14-17 som uppfyller DSM-IV-kriterierna för missbruk till en 4-månaders behandling av antingen CIFFTA eller traditionell familjeterapi. Studien testar CIFFTA:s effektivitet när det gäller att påverka droganvändning, riskfyllt sexuellt beteende och andra allvarliga beteendeproblem, och hypotetiska förändringsmekanismer. Om denna forskningslinje skulle fortsätta att vara framgångsrik, har den potential att bidra till fältet med en mycket innovativ och effektiv behandling för latinamerikanska drogmissbrukande ungdomar, en bättre förståelse för mekanismer för behandlingseffektivitet och även en ram för framtida flexibla och skräddarsydda behandlingar som kan användas för att bättre möta de unika behoven hos andra specialpopulationer.

Design och metoder: Studien är uppdelad i tre faser. Den första fasen (månader 1-5) innan den randomiserade studien inleddes fokuserade på: 1) förtydligande av manuella avsnitt och slutförande av alla bedömningsåtgärder, 2) anställning och utbildning av terapeuter och bedömare, och 3) upprättande av webbaserad data insamlingssystem. Den andra fasen (månader 6-47) inkluderar genomförandet av den randomiserade studien och leverans av alla kliniska behandlingar. Med början i månad 6 började vi rekrytera 220 latinamerikanska ungdomar (14-17 år) som uppfyller DSM-IV-kriterierna för missbruk eller beroende. Efter screening, samtycke och bedömning kommer ungdomarna och deras familjer att slumpmässigt tilldelas antingen (1) Kulturellt informerad och flexibel familjebaserad behandling för ungdomar (CIFFTA) eller till vår traditionella familjeterapi (TFT). De två tillstånden kommer att testas som en fyra månaders intervention med två sessioner per vecka. Ungdomars och familjers deltagande i kliniska tjänster kommer att upphöra vid ungefär månad 48 av bidraget. Den tredje fasen (månaderna 48-60) kommer att fokusera på slutförandet av alla uppföljningsbedömningar, datarensning och logikkontroller, databaslås och analys, tolkning och rapportering av fynd. Bedömningar kommer att utföras vid baslinjen, avslutning (4 månader), 6 månaders uppföljning (10 månader efter baslinjen) och 12 månaders uppföljning (16 månader efter baslinjen). Data från urinanalyser, självrapporter från terapeutisk allians och data om tjänsteutnyttjande utanför programmet kommer också att samlas in under hela terapiförloppet och tjänsteutnyttjandet kommer att fortsätta under perioder mellan uppföljningsbedömningarna. Longitudinell dataanalys (tillväxtkurvmodellering) kommer att användas för att testa studiehypoteser. Mer information om detaljerna i de randomiserade prövningsförfarandena ges nedan.

Randomiserad studiedesign. Detta är en randomiserad klinisk prövning där 220 14-17-åriga latinamerikanska ungdomar som uppfyller DSM-IV-kriterierna för missbruk och deras familjer kommer att bedömas vid baslinjen, randomiserade till ett av två polikliniska tillstånd (CIFFTA eller TFT) där de kommer att får behandling två gånger i veckan i fyra månader och utvärderas igen efter avslutad behandling, 6 månader efter avslutad behandling (T3) och 12 månader efter avslutad behandling (T4). Randomisering kommer att stratifieras efter kön, antal samsjukliga psykiatriska störningar, om de fick mandat till behandling eller inte, och om de tar medicin eller inte när de går in i programmet.

Inkludering av familjemedlemmar i studien. Målungdomarna och föräldrar/vårdnadshavare uppmanas att delta i alla bedömningar och i behandling. Alla andra familjemedlemmar som bor i målungdomens hushåll kommer att bjudas in att delta i familjebehandlingen men inte i bedömningar. Våra tidigare projekt har varit mycket framgångsrika när det gäller att identifiera och engagera familjemedlemmar i behandling samt att behålla dem under hela behandlingens gång. I vårt Steg I-projekt lyckades vi engagera familjemedlemmar i behandling, vilket framgår av det faktum att vi hade i genomsnitt tre familjemedlemmar per deltagande hushåll som deltog i familjeinterventionskomponenten.

Rekryteringsplan för deltagare: Vi har ett starkt samarbete med Miami Behavioral Health Center som driver Miami-Dade County Juvenile Addiction Receiving Facility där alla ungdomar uppfyller DSM-IV-kriterierna för drogmissbruk och för vilka cirka 80 % av ungdomarna är latinamerikanska. Våra tidigare forskningsprojekt fick många remisser från JARF och detta kommer säkert att öka nu när det finns på vår partnerbyrå. I vår för närvarande NCMHD-preventionsstudie med 11-14-åriga latinamerikanska ungdomar och deras föräldrar har vi varit mycket framgångsrika med att rekrytera från samhällskliniker, kuratorer på mellanstadiet, förtroenderådgivare och direkt från samhället. En mycket framgångsrik strategi var att genomföra en intervju om forskningsprogrammet på spanskspråkig tv. Denna strategi som användes vid initieringen av randomiseringen ledde till en stor våg av intresserade familjer till projektet och underlättade en snabb fyllning av alla platser. Liknande insatser på spansk radio har varit lika effektiva. Dessa strategier kommer att användas om deltagandegraden är låg.

Screening och bedömningsprocedurer. Studiepersonal är utbildad för att identifiera missbrukande ungdomar och familjer och att förklara forskningsstudien i detalj. De som är intresserade kommer att uppmanas att underteckna ett informerat samtycke som tillåter screening av inklusions-/exkluderingskriterier. De individer som uppfyller screeningkriterierna går vidare till baslinjedelen av bedömningen. Deltagare som inte uppfyller kriterierna kommer att få ytterligare en uppsättning placeringsremisser. Deltagarna kommer att randomiseras omedelbart efter baslinjetestningen och kommer att få namnet på den terapeut som kommer att kontakta dem för att schemalägga den första terapisessionen. Alla deltagare kommer att utvärderas 4 månader efter baslinjen (efter behandling - T2), 10 månader efter baslinjen (uppföljning 1 eller T3) och 16 månader efter baslinjen (uppföljning 2 - T4). Alla bedömningar kommer att administreras av högutbildade och kompetenta forskarassistenter på magisternivå som är tvåspråkiga på engelska och spanska. Våra bedömare har arbetat med flera projekt med samma typer av självrapportering och intervjuåtgärder som föreslagits i denna studie. Alla åtgärder och samtycken kommer att finnas tillgängliga på både engelska och spanska för att säkerställa att främst spansktalande ungdomar eller föräldrar inte utesluts.

Varje bedömningssamtal tar cirka 3 timmar och består av tre delar: en individuell intervju med ungdomen, en individuell intervju med varje förälder och en familjeintervju. För att säkerställa deltagande i T2-T4-utvärderingarna kommer familjer att få $40 för T2 och $75 för T3 och $100 för T4, för genomförda utvärderingar. Avgifterna kan vara något högre än andra projekt som endast arbetar med enskilda deltagare eftersom våra bedömningar inkluderar flera familjemedlemmar (vanligtvis en tonåring och två vårdgivare). Avgiften är avsedd att kompensera 3 deltagare X cirka 3 timmar vardera eller totalt 9 timmars bedömningstid per tidpunkt. Alla bedömningsdata läggs in direkt i ett webbaserat Velos-system.

Terapeutövervakning och följsamhetsövervakning. Separata kliniska möten hålls varje vecka för CIFFTA- och TFT-tillståndsterapeuterna. Varje terapeut kommer att få formell handledning vid dessa möten, förutom konsultationer vid behov. Inspelade sessioner kommer att granskas, den kliniska komplexiteten i fallen kommer att diskuteras och god manuell implementering kommer att betonas. Dessa möten hjälper till att säkerställa att manuella insatser levereras kompetent. Den oberoende följsamhetsbedömaren kommer slumpmässigt att välja 20 % av sessionerna från varje tillstånd vid olika behandlingsfaser (tidiga, mitten och sena) för följsamhetsbetyg. Dessa betyg kommer att dokumentera i vilken utsträckning behandlingssessionerna följer specifika manuella ingrepp och behandlingsstrategier. Betyg som faller under tillräcklighet för någon dimension/komponent kommer att utlösa ökat övervakningsfokus för den dimensionen och om nödvändigt, omutbildning. Bedömare av följsamhet kommer att utbildas med hjälp av de etablerade följsamhetschecklistorna för de två studievillkoren som har utvecklats och använts framgångsrikt i tidigare studier. Tillståndsövervakarna kommer att betraktas som guldstandarden för tillförlitlighet mellan bedömare när det gäller efterlevnadsbetyg och bedömare kommer att utbildas för att uppnå en korrelationskoefficient inom klassen på 0,70 eller högre, och minst 80 % överensstämmelse mellan objekt. Interbedömarnas tillförlitlighet kommer att kontrolleras regelbundet för att undvika drift.

Förebyggande av avhopp från studien. För att säkerställa att så mycket av urvalet som möjligt behålls kommer varje deltagare att ha kontakt med samma bedömningsspecialist under hela studiens gång. Ytterligare rutiner som vi har fastställt för att behålla Ss i studien och säkerställa uppföljningsbedömningar inkluderar: 1) att utföra bedömningar på lämpliga platser för familjerna inklusive deras hem när det behövs, 2) att betala familjer för deras deltagande i bedömningar, 3) genomföra ytterligare telefonintervjuer med tjänsteutnyttjande vid tillfällen mellan de formella bedömningspunkterna, det vill säga 6, 8, 12 och 14 månader efter baslinjen, 4) uppdatera all kontaktinformation med jämna mellanrum och 5) erhålla namnen på tre kontaktpersoner som är nära familjemedlemmar och som kan kontaktas av Bedömningsspecialisten i händelse av att familjen inte är nåbar vid bedömningstidpunkterna (detta ingår i samtyckesformuläret).

Behandlingsvillkor:

Traditionell familjeterapi (TFT). TFT-tillståndet är avsett att kontrollera för många av de faktorer som finns i CIFFTA förutom den systematiska integrationen av individuellt arbete och psykoedukativa moduler i ett flexibelt behandlingspaket. Detta är samma kontrollintervention som användes i Steg I-studien med ett undantag. I den steg I-studien testade vi "tilläggseffekten" av de nya behandlingskomponenterna och flexibiliteten, för att undersöka om sådana tillägg skulle leda till en signifikant ökning av behandlingseffekterna. Doserna av de två interventionerna var inte lika. För att ge ett mer rigoröst test av interventionen genom att ha likvärdiga doser under de två tillstånden, har vi lagt till TFT-interventionen som användes i Steg I-studien, ytterligare en timme per vecka. Den extra veckotimmen består av drogutbildning och information om riskfyllt sexuellt beteende/STI/HIV som levereras till ungdomarna i gruppformat. Denna extra timme per vecka per insatsklient valdes ut efter samråd med chefen för en av de största lokala behandlingsbyråerna som använder detta tillvägagångssätt som standard för vård. Den traditionella familjeterapin (TFT) tillståndsinterventionen har sina rötter i Salvador Minuchins arbete med strukturell familjeterapi. TFT är utformat för att: 1) rikta in sig på beteendeproblem och missbruk; och 2) rikta in sig på ungdomar som var ovilliga att söka behandling på egen hand. Den typiska interventionslängden för TFT är 4 månaders familjesessioner per vecka. Ett viktigt antagande som ligger bakom denna och andra familjeorienterade modeller är att familjeterapeuten endast kan tillbringa ett begränsat antal timmar med deltagarna, men genom att förändra familjesystemet (föräldrar, storfamilj, icke-blodsläktingar) blir familjesammanhanget ett kraft som kommer att påverka ungdomarna positivt dygnet runt.

Kulturellt informerad och flexibel familjebaserad behandling för ungdomar (CIFFTA). CIFFTA-behandlingsmodellen har tre huvudkomponenter - familjeterapi, individuell terapi och psykoedukativa moduler - levererade under 16 veckor i två sessioner (60 minuter vardera) per vecka. En session kommer vanligtvis att vara en familjesession som kan inkludera familjeterapi eller psykopedagogiska moduler utformade för familjen eller enbart föräldrar. Den andra sessionen är vanligtvis ensam med tonåringen, vilket kan inkludera individuell behandling eller psykopedagogiska moduler utformade för tonåringen. CIFFTA är en flexibel manual eftersom den tillåter valet av psykoedukativa moduler som tar upp specifika kliniska och kulturella problem för familjer och ungdomar som är centrala för familjens liv. CIFFTA är en öppenvårdsbehandling. Hembesök, även om de är sällsynta, kan vara ytterst viktiga vid tillfällen då en nyckelmedlem har avbrutit terapin och måste engageras på nytt. Besök i skolor, domstolar och andra viktiga institutioner inom ungdomens ekologi är också tillåtna vid behov (vanligtvis högst 2-3 sådana besök per familj).

Individuella egenskaper som CIFFTA riktar in sig på är: a) impulsivt engagemang i ohälsosamma beteenden som droganvändning, riskfyllt sexuellt beteende och kriminell aktivitet, och b) samtidigt förekommande psykiatriska störningar.

Faktorer på individnivå som stödjer en sund utveckling och främjas av reviderade CIFFTA kommer att vara: 1) ökad motivation att arbeta mot en hälsosam utveckling, 2) förvärv av livsfärdigheter, 3) målsättning, 4) kunskap om läkemedelseffekter på kort och lång sikt och HIV-risk. och 4) förbättrat beslutsfattande.

Familjeegenskaper som CIFFTA kommer att ändra på inkluderar: a) felaktiga reaktioner på immigrations- och akkulturationsprocesser och stress, b) försummelse från föräldrar, c) verbalt eller fysiskt våld och d) interaktioner som belönar/förstärker missanpassade beteenden (d.v.s. tvångsåtgärder) processer).

Faktorer på familjenivå som stöder sund utveckling och främjas av reviderade CIFFTA kommer att vara förbättringar i: 1) föräldrapraxis, 2) anknytning mellan föräldrar och ungdomar, 3) föräldrars vägledning och ledarskap, 4) stabilitet i hemmiljön, 5) direkthet och tydlighet i kommunikation och 6) positiva/stödjande familjeinteraktioner.

Mål för förändring på individ- och familjenivå måste också specifikt kunna ta itu med de ekologiska faktorerna. Till exempel kan föräldrapraxis förbättras för att bättre övervaka ungdomens kamrater; föräldrars ledarskap och vägledning kan fokusera på att ta en mer aktiv roll i opinionsbildning i skolor; och ungdomars färdigheter kan bli viktiga för att bättre hantera grupptryck i kamratsammanhang.

CIFFTA tematiska psykopedagogiska moduler Komponenten tematiska moduler i CIFFTA ger föräldrar och ungdomar fokuserad information/pedagogiska sessioner om specifika områden som är relevanta för familjen. Innehåll och process betonas båda under sessionen, men innehåll betonas mer i moduler medan processarbete (t.ex. att forma bättre kommunikation, fördjupa sin förståelse för varandra, bearbeta tidigare trauman) betonas mer i familjesessioner.