Kulturelt informert familiebasert behandling av ungdom: En randomisert prøvelse (CIFFTA)

Denne randomiserte studien i trinn II gir en strengere test for kulturelt informert og fleksibel familiebasert behandling for ungdom (CIFFTA), som ble utviklet som en del av en behandlingsutviklingsarbeid i trinn I og ga lovende foreløpige funn. Narkotikabruksratene er høyest blant latinamerikansk ungdomsskole, og til dags dato har ingen behandlinger oppfylt kriteriene for "Godt etablert" i behandlingen av rusmisbruk hos latinamerikanske ungdom. Ytterligere behandling for latinamerikansk ungdom og familier kompliseres av det faktum at disse familiene ofte skiller seg fra vanlige befolkninger i kulturrelaterte verdier, tro og atferd som direkte kan påvirke engasjement, oppbevaring og effekt/effektivitet av medikamentell behandling. Våre anstrengelser for å utvikle en kraftigere behandling begynte med en fase 1-studie som førte til utviklingen av en flerkomponentbehandling som inkluderer en fleksibel manual som gjør det mulig å skreddersy behandling til de unike egenskapene til individuelle familier. Den nåværende fase II-studien randomiserer 220 latinamerikanske ungdommer i alderen 14-17 som oppfyller DSM-IV-kriteriene for rusmisbruk til en 4-måneders behandling av enten CIFFTA eller tradisjonell familieterapi. Studien tester CIFFTAs effektivitet i å påvirke narkotikabruk, risikofylt seksuell atferd og andre alvorlige atferdsproblemer, og hypotesemekanismer for endring. Skulle denne forskningslinjen fortsette å være vellykket, har den potensialet til å bidra til feltet med en svært innovativ og effektiv behandling for latinamerikanske rusmisbrukende ungdommer, en bedre forståelse av mekanismer for behandlingseffektivitet, og også et rammeverk for fremtidige fleksible og skreddersydde behandlinger som kan brukes til å bedre møte de unike behovene til andre spesielle populasjoner.

Design og metoder: Studiet er delt inn i tre faser. Den første fasen (måned 1-5) før oppstarten av den randomiserte studien fokuserte på: 1) klargjøring av manuelle seksjoner og sluttføring av alle vurderingstiltak, 2) ansettelse og opplæring av terapeuter og assessorer, og 3) oppsett av nettbaserte data innsamlingssystem. Den andre fasen (måned 6-47) inkluderer implementering av den randomiserte studien og levering av alle kliniske behandlinger. Fra og med 6. måned begynte vi å rekruttere 220 latinamerikanske ungdommer (14-17 år) som oppfyller DSM-IV-kriteriene for rusmisbruk eller avhengighet. Etter screening, samtykke og vurdering, vil ungdommene og deres familier bli tilfeldig tildelt enten (1) Kulturelt informert og fleksibel familiebasert behandling for ungdom (CIFFTA) eller til vår tradisjonelle familieterapi (TFT). De to tilstandene vil bli testet som en fire måneders intervensjon med to økter per uke. Ungdoms og familiers deltakelse i kliniske tjenester avsluttes ca. måned 48 av tilskuddet. Tredje fase (måned 48-60) vil fokusere på gjennomføring av alle oppfølgingsvurderinger, datarensing og logikksjekker, databaselåser og analyse, tolkning og rapportering av funn. Vurderinger vil bli utført ved baseline, avslutning (4 måneder), 6 måneders oppfølging (10 måneder etter baseline), og 12 måneders oppfølging (16 måneder etter baseline). Data fra urinanalyser, egenrapportering av terapeutisk allianse og data om tjenesteutnyttelse utenfor programmet vil også bli samlet inn gjennom hele terapiforløpet og tjenesteutnyttelsen vil fortsette i perioder mellom oppfølgingsvurderingene. Longitudinell dataanalyse (vekstkurvemodellering) vil bli brukt for å teste studiehypoteser. Mer detaljer om detaljene i de randomiserte prøveprosedyrene er gitt nedenfor.

Randomisert studiedesign. Dette er en randomisert klinisk studie der 220 14-17 år gamle latinamerikanske ungdommer som oppfyller DSM-IV-kriteriene for rusmisbruk, og deres familier vil bli vurdert ved baseline, randomisert til en av to polikliniske tilstander (CIFFTA eller TFT) der de vil mottar behandling to ganger ukentlig i fire måneder, og vurderes på nytt etter avslutning, 6 måneder etter avslutning (T3) og 12 måneder etter avslutning (T4). Randomisering vil bli stratifisert etter kjønn, antall komorbide psykiatriske lidelser, om de ble pålagt behandling eller ikke, og om de tar medisiner ved inntreden i programmet.

Inkludering av familiemedlemmer i studien. Målungdommene og foreldre/foresatte bes delta i alle utredninger og i behandling. Alle andre familiemedlemmer som bor i husholdningen til målungdommen vil bli invitert til å delta i familiebehandlingen, men ikke i vurderinger. Våre tidligere prosjekter har vært svært vellykkede når det gjelder å identifisere og engasjere familiemedlemmer i behandling, samt å beholde dem gjennom hele behandlingen. I fase I-prosjektet vårt lyktes vi med å engasjere familiemedlemmer i behandling, noe som indikeres av det faktum at vi hadde et gjennomsnitt på tre familiemedlemmer per husholdning som deltok i familieintervensjonskomponenten.

Deltakerrekrutteringsplan: Vi har et sterkt partnerskap med Miami Behavioral Health Center som driver Miami-Dade County Juvenile Addiction Receiving Facility der alle ungdommer oppfyller DSM-IV-kriteriene for narkotikamisbruk og hvor omtrent 80 % av ungdommene er latinamerikanske. Våre tidligere forskningsprosjekter mottok mange henvisninger fra JARF, og dette vil garantert øke nå som det er lokalisert hos vårt partnerbyrå. I vår foreløpig NCMHD-forebyggingsstudie med 11-14 år gamle latinamerikanske ungdommer og deres foreldre har vi vært svært vellykket med å rekruttere fra samfunnsklinikker, ungdomsskolerådgivere, tillitsrådgivere og direkte fra samfunnet. En svært vellykket strategi var å gjennomføre et intervju om forskningsprogrammet på spanskspråklig TV. Denne strategien som ble brukt ved starten av randomiseringen ga en stor bølge av interesserte familier til prosjektet og gjorde det mulig å fylle alle plasser raskt. Lignende intervensjoner på spansk radio har vært like effektive. Disse strategiene vil bli brukt hvis deltakelsesraten er lav.

Screening og vurderingsprosedyrer. Studiepersonell er opplært til å identifisere rusmisbrukende ungdom og familier og forklare forskningsstudien i detalj. De interesserte vil bli bedt om å signere et informert samtykke som tillater screening av inkluderings-/ekskluderingskriterier. De personene som oppfyller screeningskriteriene går videre til grunnlinjen i vurderingen. Deltakere som ikke oppfyller kriteriene vil motta et nytt sett med plasseringshenvisninger. Deltakerne vil bli randomisert umiddelbart etter baseline-testing og vil få navnet på terapeuten som vil kontakte dem for å planlegge den første behandlingsøkten. Alle deltakerne vil bli vurdert 4 måneder etter baseline (etterbehandling - T2), 10 måneder etter baseline (Oppfølging 1 eller T3) og 16 måneder etter baseline (Oppfølging 2 - T4). Alle vurderinger vil bli administrert av høyt utdannede og kompetente forskningsassistenter på masternivå som er tospråklige på engelsk og spansk. Våre bedømmere har jobbet med flere prosjekter ved å bruke de samme typene selvrapporterings- og intervjutiltak som er foreslått i denne studien. Alle tiltak og samtykker vil være tilgjengelig både på engelsk spansk for å sikre at primært spansktalende ungdom eller foreldre ikke ekskluderes.

Hvert vurderingssamtale varer i ca. 3 timer og består av tre deler: et individuelt intervju med ungdommen, et individuelt intervju med hver forelder og en familieintervjuøkt. For å sikre deltakelse på T2-T4-vurderingene, vil familier bli betalt $40 for T2 og $75 for T3 og $100 for T4, for fullførte vurderinger. Gebyrene kan være litt høyere enn andre prosjekter som bare fungerer med individuelle deltakere fordi våre vurderinger inkluderer flere familiemedlemmer (vanligvis en ungdom og to omsorgspersoner). Avgiften er ment å kompensere 3 deltakere X ca. 3 timer hver eller 9 timer totalt vurderingstid per tidspunkt. Alle vurderingsdata legges direkte inn i et nettbasert Velos-system.

Terapeutovervåking og etterlevelsesovervåking. Det holdes separate ukentlige kliniske møter for CIFFTA- og TFT-tilstandsterapeutene. Hver terapeut vil få formell veiledning i disse møtene, i tillegg til konsultasjoner ved behov. Registrerte sesjoner vil bli gjennomgått, den kliniske kompleksiteten til case vil bli diskutert, og god manuell implementering vil bli vektlagt. Disse møtene bidrar til å sikre at manuelle intervensjoner leveres kompetent. Den uavhengige overholdelsesbedømmeren vil tilfeldig velge 20 % av øktene fra hver tilstand ved forskjellige behandlingsfaser (tidlig, midt og sent) for etterlevelsesvurderinger. Disse vurderingene vil dokumentere tilstrekkeligheten av behandlingsøktene følger spesifikke manuelle intervensjoner og behandlingsstrategier. Rangeringer som faller under tilstrekkelighet for en hvilken som helst dimensjon/komponent vil utløse økt tilsynsfokus for den dimensjonen og om nødvendig omskolering. Overholdelsesbedømmere vil bli opplært ved å bruke de etablerte overholdelsessjekklistene for de to studiebetingelsene som er utviklet og brukt med suksess i tidligere studier. Tilstandsveilederne vil bli holdt som gullstandarden for pålitelighet mellom vurderer og vurderinger, og vurderere vil bli opplært til å oppnå en korrelasjonskoeffisient på 0,70 eller høyere, og minst 80 % samsvar på tvers av elementer. Inter-rater pålitelighet vil bli kontrollert regelmessig for å unngå drift.

Forebygging av frafall fra studien. For å sikre at så mye av utvalget som mulig beholdes, vil hver deltaker ha kontakt med samme vurderingsspesialist gjennom hele studiet. Ytterligere prosedyrer som vi har etablert for å beholde Ss i studien, og sikre oppfølgingsvurderinger, inkluderer: 1) å gjennomføre vurderinger på passende steder for familiene inkludert deres hjem når det er nødvendig, 2) betale familier for deres deltakelse i vurderinger, 3) gjennomføre ytterligere telefonintervjuer med tjenestebruk på punkter mellom de formelle vurderingspunktene, det vil si 6, 8, 12 og 14 måneder etter baseline, 4) oppdatere all kontaktinformasjon med jevne mellomrom, og 5) innhente navnene på tre kontaktpersoner som er nær familiemedlemmer og som kan kontaktes av vurderingsspesialist i tilfelle familien ikke er tilgjengelig på vurderingstidspunktene (dette er inkludert i samtykkeskjemaet).

Behandlingsbetingelser:

Tradisjonell familieterapi (TFT). TFT-tilstanden er ment å kontrollere for mange av faktorene som er tilstede i CIFFTA, bortsett fra den systematiske integreringen av arbeid på individuelt nivå og psykoedukative moduler i en fleksibel behandlingspakke. Dette er den samme kontrollintervensjonen som ble brukt i Stage I-studien med ett unntak. I den fase I-studien testet vi "add on"-effekten av de nye behandlingskomponentene og fleksibiliteten, for å undersøke om slike tillegg ville føre til en betydelig økning i behandlingseffekter. Doseringene av de to intervensjonene var ikke like. For å gi en mer streng test av intervensjonen ved å ha tilsvarende doser under de to tilstandene, har vi lagt til TFT-intervensjonen som ble brukt i Stage I-studien, en ekstra time per uke. Den ekstra ukentlige timen består av rusopplæring og risikofylt seksuell atferd/STI/HIV-informasjon levert til ungdom i gruppeformat. Denne ekstra timen per uke per intervensjonsklient ble valgt etter konsultasjon med direktøren for en av de største lokale behandlingsbyråene som bruker denne tilnærmingen som standard for omsorg. Tilstandsintervensjonen for tradisjonell familieterapi (TFT) er forankret i arbeidet med strukturell familieterapi til Salvador Minuchin. TFT er utviklet for å: 1) målrette mot atferdsproblemer og rusmisbruk; og 2) målrette mot ungdom som ikke var villige til å søke behandling på egen hånd. Typisk intervensjonslengde for TFT er 4 måneder med ukentlige familieøkter. En viktig antakelse som ligger til grunn for denne og andre familieorienterte modeller er at familieterapeuten kun kan tilbringe et begrenset antall timer med deltakerne, men ved å endre familiesystemet (foreldre, storfamilie, ikke-blodpårørende) blir familiekonteksten en kraft som vil positivt påvirke ungdommen døgnet rundt.

Kulturelt informert og fleksibel familiebasert behandling for ungdom (CIFFTA). CIFFTA-behandlingsmodellen har tre hovedkomponenter - Familieterapi, Individuell terapi og Psyko-pedagogiske moduler - levert over 16 uker i to økter (60 minutter hver) per uke. En økt vil typisk være en familieøkt som kan inkludere familieterapi eller psykopedagogiske moduler designet for familien eller foreldre alene. Den andre økten er vanligvis med ungdommen alene, som kan omfatte individuell behandling eller psykopedagogiske moduler designet for ungdommen. CIFFTA er en fleksibel manual fordi den tillater valg av psykoedukative moduler som tar for seg spesifikke familie- og ungdomskliniske og kulturelle problemstillinger som er sentrale i familiens liv. CIFFTA er en poliklinisk behandling. Hjemmebesøk, selv om de er sjeldne, kan være svært viktige til tider når et nøkkelmedlem har trukket seg fra terapien og må engasjeres på nytt. Besøk på skoler, domstoler og andre viktige institusjoner innen ungdommens økologi er også tillatt etter behov (vanligvis maksimalt 2-3 slike besøk per familie).

Individuelle egenskaper som er målrettet for modifikasjon av CIFFTA inkluderer: a) impulsiv involvering i usunn atferd som narkotikabruk, risikofylt seksuell atferd og kriminell aktivitet, og b) samtidige psykiatriske lidelser.

Faktorer på individuelt nivå som støtter sunn utvikling og fremmes av revidert CIFFTA vil være: 1) økt motivasjon for å arbeide mot sunn utvikling, 2) tilegnelse av livsferdigheter, 3) målsetting, 4) kunnskap om kort- og langsiktige legemiddeleffekter og HIV-risiko , og 4) forbedret beslutningstaking.

Familiekarakteristikker som vil bli målrettet for modifikasjon av CIFFTA inkluderer: a) mistilpassede reaksjoner på immigrasjons- og akkulturasjonsprosesser og stress, b) foreldres omsorgssvikt, c) verbal eller fysisk vold, og d) interaksjoner som belønner/forsterker maladaptiv atferd (dvs. prosesser).

Faktorer på familienivå som støtter sunn utvikling og fremmes av revidert CIFFTA vil være forbedringer i: 1) foreldrepraksis, 2) foreldre-ungdomstilknytning, 3) foreldreveiledning og lederskap, 4) stabilitet i hjemmemiljøet, 5) direktehet og klarhet i kommunikasjon, og 6) positive/støttende familieinteraksjoner.

Individuelle og familiemessige mål for endring må spesifikt kunne adressere de økologiske faktorene også. For eksempel kan foreldrepraksis forbedres for bedre å overvåke ungdommens jevnaldrende; foreldreledelse og veiledning kan fokusere på å ta en mer aktiv rolle i påvirkningsarbeid i skolen; og ungdomsferdigheter kan bli viktige for å bedre møte gruppepress i kollegasammenheng.

CIFFTA tematiske psyko-pedagogiske moduler Komponenten tematiske moduler i CIFFTA gir foreldre og ungdom fokusert informasjon/pedagogiske økter om spesifikke områder som er relevante for familien. Både innhold og prosess vektlegges i løpet av økten, men innhold vektlegges sterkere i moduler, mens prosessarbeid (f.eks. å forme bedre kommunikasjon, utdype deres forståelse av hverandre, bearbeide tidligere traumer) vektlegges sterkere i familieøkter.