Cultureel geïnformeerde gezinsbehandeling van adolescenten: een gerandomiseerde studie (CIFFTA)

Deze gerandomiseerde fase II-studie biedt een meer rigoureuze test voor cultureel geïnformeerde en flexibele gezinsbehandeling voor adolescenten (CIFFTA), die werd ontwikkeld als onderdeel van een fase I-behandelingsontwikkelingsinspanning en veelbelovende voorlopige bevindingen opleverde. Het drugsgebruik is het hoogst onder jongeren van Spaanse middelbare scholen en tot op heden voldoen geen behandelingen aan de criteria voor "goed ingeburgerd" bij de behandeling van middelenmisbruik bij Spaanse adolescenten. Verdere behandeling van Latijns-Amerikaanse jongeren en gezinnen wordt bemoeilijkt door het feit dat deze gezinnen vaak verschillen van de reguliere bevolking in cultuurgerelateerde waarden, overtuigingen en gedragingen die een directe invloed kunnen hebben op betrokkenheid, retentie en werkzaamheid/effectiviteit van medicamenteuze behandeling. Onze inspanningen om een ​​krachtigere behandeling te ontwikkelen, begonnen met een fase 1-studie die leidde tot de ontwikkeling van een behandeling met meerdere componenten die een flexibele handleiding omvat waarmee de behandeling kan worden afgestemd op de unieke kenmerken van individuele families. In de huidige fase II-studie worden 220 Latijns-Amerikaanse adolescenten van 14 tot 17 jaar die voldoen aan de DSM-IV-criteria voor middelenmisbruik willekeurig toegewezen aan een behandeling van 4 maanden met CIFFTA of traditionele gezinstherapie. De studie test de werkzaamheid van CIFFTA bij het beïnvloeden van drugsgebruik, riskant seksueel gedrag en andere ernstige gedragsproblemen, en veronderstelde veranderingsmechanismen. Als deze onderzoekslijn succesvol blijft, heeft het de potentie om bij te dragen aan het veld van een zeer innovatieve en effectieve behandeling voor Latijns-Amerikaanse drugsverslaafde adolescenten, een beter begrip van de mechanismen van de effectiviteit van de behandeling, en ook een raamwerk voor toekomstige flexibele en op maat gemaakte behandelingen. die kunnen worden gebruikt om beter in te spelen op de unieke behoeften van andere speciale populaties.

Ontwerp en methoden: Het onderzoek is verdeeld in drie fasen. De eerste fase (maanden 1-5) voorafgaand aan de start van de gerandomiseerde studie was gericht op: 1) het verduidelijken van handleidingsecties en het voltooien van alle beoordelingsmaatregelen, 2) het inhuren en trainen van therapeuten en beoordelaars, en 3) het opzetten van de webgebaseerde gegevens inzamelsysteem. De tweede fase (maanden 6-47) omvat de uitvoering van de gerandomiseerde studie en de levering van alle klinische behandelingen. Vanaf maand 6 zijn we begonnen met het rekruteren van 220 Latijns-Amerikaanse adolescenten (14-17 jaar) die voldoen aan de DSM-IV-criteria voor middelenmisbruik of -afhankelijkheid. Na screening, toestemming en beoordeling worden de adolescenten en hun gezinnen willekeurig toegewezen aan ofwel de (1) Cultureel geïnformeerde en flexibele gezinsbehandeling voor adolescenten (CIFFTA) of onze traditionele gezinstherapie (TFT). De twee aandoeningen zullen worden getest als een interventie van vier maanden met twee sessies per week. De deelname van adolescenten en gezinnen aan klinische diensten eindigt na ongeveer 48 maanden van de beurs. De derde fase (maanden 48-60) zal gericht zijn op de afronding van alle vervolgbeoordelingen, het opschonen van gegevens en logische controles, het vergrendelen van de database en het analyseren, interpreteren en rapporteren van bevindingen. De beoordelingen zullen worden uitgevoerd bij baseline, beëindiging (4 maanden), 6 maanden follow-up (10 maanden na baseline) en 12 maanden follow-up (16 maanden na baseline). Gegevens van urineanalyses, zelfrapportages van de therapeutische alliantie en gegevens over het gebruik van diensten buiten het programma, zullen ook worden verzameld gedurende de gehele therapiekuur en het gebruik van diensten zal worden voortgezet tijdens perioden tussen vervolgbeoordelingen. Longitudinale gegevensanalyse (modellering van de groeicurve) zal worden gebruikt om onderzoekshypothesen te testen. Hieronder vindt u meer informatie over de details van de gerandomiseerde trialprocedures.

Gerandomiseerd onderzoeksontwerp. Dit is een gerandomiseerde klinische studie waarin 220 Spaanse adolescenten van 14 tot 17 jaar oud die voldoen aan de DSM-IV-criteria voor middelenmisbruik, en hun families bij baseline worden beoordeeld, gerandomiseerd naar een van de twee poliklinische aandoeningen (CIFFTA of TFT) waarin ze gedurende vier maanden tweemaal per week worden behandeld en opnieuw worden beoordeeld na beëindiging, 6 maanden na beëindiging (T3) en 12 maanden na beëindiging (T4). Randomisatie zal worden gestratificeerd naar geslacht, aantal comorbide psychiatrische stoornissen, of ze al dan niet verplicht waren tot behandeling en of ze al dan niet medicatie gebruiken bij aanvang van het programma.

Opname van familieleden in de studie. De doeladolescenten en ouders/verzorgers worden gevraagd om deel te nemen aan alle beoordelingen en aan de behandeling. Alle andere gezinsleden die in het huishouden van de doeladolescent wonen, zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan de gezinsbehandeling, maar niet aan de beoordelingen. Onze eerdere projecten zijn zeer succesvol geweest in het identificeren en betrekken van familieleden bij de behandeling, maar ook in het vasthouden ervan tijdens de behandeling. In ons Fase I-project waren we succesvol in het betrekken van gezinsleden bij behandeling, zoals blijkt uit het feit dat we gemiddeld drie gezinsleden per deelnemend huishouden hadden die deelnamen aan de gezinsinterventiecomponent.

Wervingsplan voor deelnemers: we hebben een sterke samenwerking met het Miami Behavioral Health Center, dat de Miami-Dade County Juvenile Addiction Receiving Facility beheert, waar alle jongeren voldoen aan de DSM-IV-criteria voor drugsmisbruik en waarvan ongeveer 80% van de jongeren Latijns-Amerikaans is. Onze eerdere onderzoeksprojecten kregen veel verwijzingen van de JARF en dit zal zeker toenemen nu het bij ons partnerbureau is gevestigd. In onze huidige NCMHD-preventiestudie met 11-14-jarige Spaanse jongeren en hun ouders zijn we zeer succesvol geweest in het werven van gemeenschapsklinieken, middelbare schooladviseurs, vertrouwensadviseurs en rechtstreeks uit de gemeenschap. Een zeer succesvolle strategie was het houden van een interview over het onderzoeksprogramma op Spaanstalige televisie. Deze strategie die bij de start van de randomisatie werd gebruikt, zorgde voor een grote golf van geïnteresseerde gezinnen in het project en vergemakkelijkte de snelle vervulling van alle slots. Soortgelijke interventies op de Spaanse radio waren even effectief. Deze strategieën zullen worden gebruikt als de participatiegraad laag is.

Screening- en beoordelingsprocedures. Onderzoekspersoneel is opgeleid om middelenmisbruikende jongeren en gezinnen te identificeren en om het onderzoek in detail uit te leggen. Geïnteresseerden zullen worden gevraagd om een ​​geïnformeerde toestemming te ondertekenen die de screening van opname-/uitsluitingscriteria mogelijk maakt. Die persoon die aan de screeningcriteria voldoet, gaat door naar het basislijngedeelte van de beoordeling. Deelnemers die niet aan de criteria voldoen, ontvangen nog een reeks doorverwijzingen voor plaatsingen. De deelnemers worden onmiddellijk na de nulmeting gerandomiseerd en krijgen de naam van de therapeut die contact met hen zal opnemen om de eerste therapiesessie te plannen. Alle deelnemers worden beoordeeld 4 maanden na baseline (postbehandeling - T2), 10 maanden na baseline (Follow-up 1 of T3) en 16 maanden na baseline (Follow-up 2 - T4). Alle beoordelingen worden uitgevoerd door hoogopgeleide en bekwame onderzoeksassistenten op masterniveau die tweetalig zijn in het Engels en het Spaans. Onze beoordelaars hebben aan meerdere projecten gewerkt met dezelfde soorten zelfrapportage en interviewmaatregelen die in dit onderzoek worden voorgesteld. Alle maatregelen en toestemmingen zullen zowel in het Engels als in het Spaans beschikbaar zijn om ervoor te zorgen dat voornamelijk Spaanstalige adolescenten of ouders niet worden uitgesloten.

Elk beoordelingsgesprek duurt ongeveer 3 uur en bestaat uit drie delen: een individueel gesprek met de adolescent, een individueel gesprek met elke ouder en een gezinsgesprek. Om deelname aan de T2-T4-beoordelingen te garanderen, krijgen gezinnen $ 40 voor T2 en $ 75 voor T3 en $ 100 voor T4, voor voltooide beoordelingen. De vergoedingen kunnen iets hoger zijn dan bij andere projecten die alleen met individuele deelnemers werken, omdat onze beoordelingen meerdere gezinsleden omvatten (meestal een adolescent en twee verzorgers). De vergoeding is bedoeld ter compensatie van 3 deelnemers X ongeveer 3 uur elk of 9 totale uren beoordelingstijd per tijdstip. Alle beoordelingsgegevens worden rechtstreeks ingevoerd in een webgebaseerd Velos-systeem.

Therapeutisch toezicht en therapietrouw. Voor de conditietherapeuten CIFFTA en TFT worden wekelijks aparte klinische bijeenkomsten gehouden. Elke therapeut krijgt formele supervisie tijdens deze bijeenkomsten, naast consultaties indien nodig. Opgenomen sessies worden beoordeeld, de klinische complexiteit van casussen wordt besproken en een goede handmatige implementatie wordt benadrukt. Deze vergaderingen helpen ervoor te zorgen dat handmatige interventies op competente wijze worden uitgevoerd. De onafhankelijke beoordelaar voor therapietrouw selecteert willekeurig 20% ​​van de sessies van elke aandoening in verschillende behandelingsfasen (vroeg, midden en laat) voor therapietrouw. Deze beoordeling documenteert de toereikendheid waarmee behandelsessies specifieke handmatige interventies en behandelstrategieën volgen. Ratings die voor een dimensie/component onder de toereikendheid vallen, leiden tot meer toezichtsfocus voor die dimensie en, indien nodig, herscholing. Beoordelaars voor therapietrouw zullen worden getraind aan de hand van de opgestelde controlelijsten voor therapietrouw voor de twee studiecondities die in eerdere studies zijn ontwikkeld en met succes zijn gebruikt. De conditiebegeleiders zullen worden beschouwd als de gouden standaard voor interbeoordelaarsbetrouwbaarheid op nalevingsbeoordelingen en beoordelaars zullen worden getraind om een ​​intra-klasse correlatiecoëfficiënt van 0,70 of hoger te bereiken, en ten minste 80% overeenstemming over items. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid zal regelmatig worden gecontroleerd om afwijkingen te voorkomen.

Preventie van uitval van de studie. Om ervoor te zorgen dat een zo groot mogelijk deel van de steekproef behouden blijft, heeft elke deelnemer gedurende het hele onderzoek contact met dezelfde beoordelingsspecialist. Aanvullende procedures die we hebben opgesteld om S's in het onderzoek te houden en follow-upbeoordelingen te garanderen, omvatten: 1) het uitvoeren van beoordelingen op geschikte locaties voor de gezinnen, inclusief hun huizen indien nodig, 2) het betalen van gezinnen voor hun deelname aan beoordelingen, 3) het voeren van aanvullende telefonische interviews over het gebruik van diensten op punten tussen de formele beoordelingspunten, dat wil zeggen 6, 8, 12 en 14 maanden na de baseline, 4) het regelmatig bijwerken van alle contactgegevens, en 5) het verkrijgen van de namen van drie contactpersonen die dicht bij familieleden staan ​​en die gecontacteerd kunnen worden door de Assessment Specialist in het geval dat de familie niet bereikbaar is op de meetmomenten (dit is opgenomen in het toestemmingsformulier).

Behandelingsvoorwaarden:

Traditionele gezinstherapie (TFT). De TFT-aandoening is bedoeld om veel van de factoren die aanwezig zijn in CIFFTA te beheersen, behalve de systematische integratie van werk op individueel niveau en psycho-educatieve modules binnen een flexibel behandelingspakket. Dit is dezelfde controle-interventie die werd gebruikt in de fase I-studie, met één uitzondering. In die fase I-studie testten we het "add-on"-effect van de nieuwe behandelingscomponenten en flexibiliteit, om te onderzoeken of dergelijke toevoegingen zouden leiden tot een significante verhoging van de behandelingseffecten. De doseringen van de twee interventies waren niet gelijk. Om een ​​meer rigoureuze test van de interventie te bieden door equivalente doseringen in de twee aandoeningen te hebben, hebben we aan de TFT-interventie die in de fase I-studie werd gebruikt, een extra uur per week toegevoegd. Het extra wekelijkse uur bestaat uit voorlichting over drugs en risicovol seksueel gedrag/soa/hiv-voorlichting die in groepsverband aan de jeugd wordt gegeven. Dit extra uur per week interventie per cliënt werd geselecteerd na overleg met de directeur van een van de grootste lokale gemeenschapsbehandelingsbureaus die deze aanpak als standaardzorg hanteren. De conditie-interventie Traditionele Gezinstherapie (TFT) is geworteld in het werk van de structurele gezinstherapie van Salvador Minuchin. TFT is ontworpen om: 1) gedragsproblemen en middelenmisbruik aan te pakken; en 2) zich richten op jongeren die niet bereid waren zelf een behandeling te zoeken. De typische interventieduur voor TFT is 4 maanden wekelijkse gezinssessies. Een belangrijke aanname die ten grondslag ligt aan dit en andere gezinsgerichte modellen is dat de gezinstherapeut slechts een beperkt aantal uren met deelnemers kan doorbrengen, maar door het gezinssysteem (ouders, uitgebreide familie, niet-bloedverwanten) te veranderen, wordt de gezinscontext een kracht die de jeugd 24 uur per dag positief zal beïnvloeden.

Cultureel geïnformeerde en flexibele gezinsbehandeling voor adolescenten (CIFFTA). Het CIFFTA-behandelingsmodel heeft drie hoofdcomponenten - gezinstherapie, individuele therapie en psycho-educatieve modules - die gedurende 16 weken worden geleverd in een formaat van twee sessies (elk 60 minuten) per week. Eén sessie is meestal een gezinssessie die gezinstherapie of psycho-educatieve modules kan bevatten die zijn ontworpen voor het gezin of alleen voor de ouders. De andere sessie is meestal alleen met de adolescent, die individuele behandeling kan omvatten of psycho-educatieve modules die voor de adolescent zijn ontworpen. CIFFTA is een flexibele handleiding omdat het de selectie van psycho-educatieve modules mogelijk maakt die specifieke klinische en culturele kwesties van gezinnen en adolescenten behandelen die centraal staan ​​in het leven van dat gezin. CIFFTA is een poliklinische behandeling. Huisbezoeken, hoewel zeldzaam, kunnen van cruciaal belang zijn op momenten dat een belangrijk lid de therapie heeft stopgezet en weer moet worden opgenomen. Bezoeken aan scholen, rechtbanken en andere belangrijke instellingen in de ecologie van de adolescent zijn ook toegestaan ​​indien nodig (meestal maximaal 2-3 van dergelijke bezoeken per gezin).

Individuele kenmerken die door CIFFTA worden gewijzigd, zijn onder meer: ​​a) impulsieve betrokkenheid bij ongezond gedrag zoals drugsgebruik, riskant seksueel gedrag en criminele activiteiten, en b) gelijktijdig optredende psychiatrische stoornissen.

Factoren op individueel niveau die een gezonde ontwikkeling ondersteunen en die door de herziene CIFFTA worden bevorderd, zijn: 1) verhoogde motivatie om te werken aan een gezonde ontwikkeling, 2) het verwerven van levensvaardigheden, 3) het stellen van doelen, 4) kennis van de effecten van drugs op korte en lange termijn en het hiv-risico en 4) verbeterde besluitvorming.

Gezinskenmerken waarop CIFFTA zich richt voor aanpassing zijn: a) onaangepaste reacties op immigratie- en acculturatieprocessen en stress, b) ouderlijke verwaarlozing, c) verbaal of fysiek geweld, en d) interacties die onaangepast gedrag belonen/versterken (d.w.z. dwingend gedrag). processen).

Factoren op gezinsniveau die een gezonde ontwikkeling ondersteunen en die door de herziene CIFFTA worden bevorderd, zijn verbeteringen in: 1) opvoedingspraktijken, 2) hechting tussen ouders en adolescenten, 3) ouderlijke begeleiding en leiderschap, 4) stabiliteit van de thuisomgeving, 5) directheid en duidelijkheid van communicatie, en 6) positieve/ondersteunende gezinsinteracties.

Doelstellingen van verandering op individueel en gezinsniveau moeten ook specifiek in staat zijn om de ecologische factoren aan te pakken. Opvoedpraktijken kunnen bijvoorbeeld worden verbeterd om de leeftijdsgenoten van de adolescent beter te kunnen volgen; ouderlijk leiderschap en begeleiding kunnen gericht zijn op het spelen van een actievere rol bij belangenbehartiging op scholen; en vaardigheden van adolescenten kunnen belangrijk worden om beter om te gaan met groepsdruk in de context van leeftijdsgenoten.

Component thematische psycho-educatieve modules van CIFFTA De component thematische modules van CIFFTA biedt ouders en adolescenten gerichte informatie/educatieve sessies over specifieke gebieden die relevant zijn voor het gezin. Inhoud en proces worden tijdens de sessie beide benadrukt, maar de inhoud wordt zwaarder benadrukt in modules, terwijl proceswerk (bijvoorbeeld vormgeven aan betere communicatie, verdiepen van elkaars begrip, verwerken van trauma's uit het verleden) zwaarder wordt benadrukt in familiesessies.