Schéma posologique individualisé du bronchodilatateur inhalé pour les patients atteints de MPOC avec intubation endotrachéale

*Étudier le design

• Il s'agit d'une étude contrôlée randomisée en ouvert comparant un schéma posologique de bronchodilatateur individualisé à un schéma posologique fixe pour les patients atteints de BPCO avec insuffisance respiratoire aiguë.

  *Inscription des patients

• Nous collecterons 100 patients venant d'être admis à l'unité de soins intensifs de l'hôpital chrétien de Changhua (Changhua, Taïwan) en raison d'une MPOC avec insuffisance respiratoire aiguë. Tous les participants seront affectés au hasard à l'un ou l'autre groupe selon une séquence d'attribution générée par ordinateur en bloc 4 malades.

  * Détermination de la résistance des voies respiratoires (brute)

• Les patients inscrits seront ventilés par un ventilateur AVEA (CareFusion, Yorba Linda, CA, États-Unis), e500 (Newport Medical Instrument Inc. CA, États-Unis) ou Eivta 4 (Drager). Lors de l'évaluation de Raw, les paramètres du ventilateur seront temporairement commutés sur le mode de contrôle du volume avec un volume courant fixe (500 ml) et un débit constant (avec un débit de 60 L/min). La pression de plateau est mesurée par une pause de fin d'inspiration contrôlée manuellement12. Tous les efforts seront déployés pour éviter une sécrétion excessive des voies respiratoires ou une agitation du patient pendant la mesure. Chaque mesure sera répétée trois fois avec un intervalle d'au moins 1 minute et calculera leur moyenne. Raw sera calculé par une équation de (pression inspiratoire de pointe - pression de plateau)/débit. Après chaque mesure, le ventilateur reviendra bientôt à ses paramètres habituels. Raw sera systématiquement déterminé toutes les 8 heures pendant 28 jours si le ventilateur n'est pas arrêté.

  *Technique d'administration d'un inhalateur-doseur (MDI) par tube endotrachéal

• La technique suit essentiellement la recommandation de Dhand et Guntur. Les sécrétions des voies respiratoires doivent être aspirées avant l'administration du médicament. L'échangeur de chaleur et d'humidité, mais pas l'humidificateur, est retiré. Après avoir secoué et réchauffé le MDI à la température des mains, la cartouche est connectée à une entretoise AeroChamber HC MV (Trudell Medical International, Londres, Canada) placée dans la branche inspiratoire du circuit du ventilateur à 15 cm du tube endotrachéal. L'actionnement est synchronisé avec le début de l'inspiration. Chaque actionnement est espacé d'au moins 15 secondes.

  * Détermination brute de l'objectif personnel

• Le Raw cible de chaque patient doit être déterminé dans les 72 heures suivant son admission en unité de soins intensifs. Après avoir confirmé qu'aucun bronchodilatateur inhalé n'a été administré au cours des 2 heures précédentes (pour le fénotérol) ou des 12 heures (pour le salmétérol/fluticasone), nous délivrerons 3 doses consécutives de 4 bouffées, 8 bouffées et 16 bouffées de fénotérol MDI (100 mcg/bouffée, Berotec ; Boehringer Ingelheim, Ingelheim, Allemagne) par inhalation avec chaque dose à 15 minutes d'intervalle. Le Raw mesuré 15 minutes plus tard est attribué en tant que Raw cible personnel de ce patient.

  * Calendrier de livraison du bronchodilatateur

• Chaque patient recevra systématiquement 4 bouffées de 25 mcg de salmétérol/250 mcg de fluticasone (Seretide Evohaler 250 ; GlaxoSmithKline Inc. Evreux, France) toutes les 12 heures jusqu'à l'arrêt du ventilateur. Chaque patient recevra également systématiquement 1 flacon de Combivent (bromure d'ipatropium 0,5 mg et sulfate de salbutamol 2,5 mg) toutes les 6 heures et recevra une injection intraveineuse de méthylprednisolone 40 mg toutes les 8 heures au cours des 3 premiers jours. L'utilisation d'un bronchodilatateur à courte durée d'action dans un as- base nécessaire n'est pas limité. Selon les données brutes déterminées toutes les 8 heures, le groupe de dosage individualisé recevra 4 bouffées supplémentaires de 25 mcg de salmétérol / 250 mcg de fluticasone plus 4 bouffées de fénotérol si la valeur est supérieure à l'objectif personnel brut (une fois qu'elle coïncide avec la période de dosage régulière de salmétérol/fluticasone, seul le fénotérol sera ajouté). Aucune dose supplémentaire de ce type ne sera administrée au groupe à dose fixe (témoin), quelle que soit la valeur brute.

  *Analyses statistiques

• Le test t de Student sera utilisé pour comparer ∆Raw des deux groupes. Pour les comparaisons d'autres variables continues sans normalité de distribution, le test de somme des rangs de Wilcoxon sera utilisé. Lors de la comparaison de deux variables catégorielles, le test exact du chi carré ou de Fisher sera utilisé, le cas échéant. Une valeur P inférieure à 0,05 est considérée comme significative.