Individuální dávkovací schéma inhalačního bronchodilatátoru pro endotracheálně intubované pacienty s CHOPN

*Studovat design

• Toto je otevřená, randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající individuální a fixní dávkovací schéma bronchodilatátorů u pacientů s CHOPN s akutním respiračním selháním.

  *Zápis pacientů

• Shromáždíme 100 pacientů právě přijatých na jednotku intenzivní péče v Changhua Christian Hospital (Changhua, Taiwan) kvůli CHOPN s akutním respiračním selháním. Všichni účastníci budou náhodně rozděleni do obou skupin podle počítačem generované alokační sekvence o velikosti bloku 4 pacienty.

  *Stanovení odporu dýchacích cest (Raw).

• Zařazení pacienti budou ventilováni buď ventilátorem AVEA (CareFusion, Yorba Linda, CA, USA), e500 (Newport Medical Instrument Inc. CA, USA) nebo Eivta 4 (Drager). Při vyhodnocování Raw se nastavení ventilátoru přechodně přepne do režimu řízení objemu s pevným dechovým objemem (500 ml) a konstantním průtokem (s rychlostí 60 l/min). Tlak v plató se měří ručně řízenou pauzou na konci inspirace12. Vynaložíme veškeré úsilí, aby se zabránilo nadměrné sekreci dýchacích cest nebo rozrušení pacienta během měření. Každé měření se zopakuje třikrát s intervalem nejméně 1 minuty a vypočte se jejich průměr. Surový bude vypočítán rovnicí (vrcholový inspirační tlak - tlak v plató)/průtok. Po každém měření se ventilátor brzy vrátí do obvyklého nastavení. Raw bude rutinně stanovován každých 8 hodin po dobu 28 dnů, pokud není ventilátor přerušen.

  *Technika podávání inhalátoru s odměřenou dávkou (MDI) endotracheální trubicí

• Technika se v zásadě řídí doporučením Dhanda a Guntura. Před podáním léku je třeba odsát sekrety z dýchacích cest. Výměník vlhkosti tepla, ale ne zvlhčovač, je odstraněn. Po protřepání a zahřátí MDI na teplotu ruky se nádobka připojí k mezikusu AeroChamber HC MV (Trudell Medical International, Londýn, Kanada) umístěnému v inspirační větvi ventilátorového okruhu 15 cm od endotracheální trubice. Aktivace je synchronizována se zahájením inspirace. Mezi jednotlivými aktivacemi je interval minimálně 15 sekund.

  * Určení osobního cíle

• Cíl Raw každého pacienta by měl být stanoven do 72 hodin po jeho přijetí na jednotku intenzivní péče. Po potvrzení, že v předchozích 2 hodinách (u fenoterolu) nebo 12 hodinách (u salmeterolu/flutikasonu) nebyl podán žádný inhalační bronchodilatátor, podáme 3 po sobě jdoucí dávky 4 vdechů, 8 vdechů a 16 vdechů fenoterolu MDI (100 mcg/vdech, Berotec; Boehringer Ingelheim, Ingelheim, Německo) inhalace s každou dávkou s odstupem 15 minut. Raw naměřený o 15 minut později je přiřazen jako osobní cíl tohoto pacienta Raw.

  *Rozvrh dodání bronchodilatátoru

• Každý pacient bude běžně dostávat 4 vstřiky 25 mcg salmeterolu / 250 mcg flutikasonu (Seretide Evohaler 250; GlaxoSmithKline Inc. Evreux, Francie) každých 12 hodin až do přerušení ventilátoru. Každý pacient bude také běžně dostávat 1 lahvičku Combiventu (ipatropium bromid 0,5 mg a salbutamol sulfát 2,5 mg) každých 6 hodin a bude mu injikován intravenózně 40 mg methylprednisolonu každých 8 hodin v prvních 3 dnech. Použití krátkodobě působícího bronchodilatátoru potřebný základ není omezen. Podle nezpracovaných údajů stanovených každých 8 hodin dostane individualizovaná dávkovači skupina další 4 vstřiky 25 mcg salmeterolu / 250 mcg flutikasonu plus 4 vstřiky fenoterolu, pokud je hodnota vyšší než osobní cíl Raw (jakmile se shoduje s obdobím pravidelného dávkování salmeterol/flutikason, bude přidán pouze fenoterol). Žádná taková extra dávka nebude podána skupině s fixním dávkováním (kontrolní) bez ohledu na hodnotu Raw.

  *Statistická analýza

• Studentův t test bude použit k porovnání ∆Raw obou skupin. Pro srovnání dalších spojitých proměnných bez distribuční normality bude použit Wilcoxonův rank sum test. Při porovnávání dvou kategoriálních proměnných se v případě potřeby použije chí-kvadrát nebo Fisherův exaktní test. Hodnota P menší než 0,05 se považuje za významnou.