Clévidipine pour le vasospasme après une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) (CLEVAS)

Le vasospasme cérébral après une hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale (HSA) est une cause majeure de morbidité et de mortalité quelques jours après la fixation de l'anévrisme en raison du développement d'une ischémie cérébrale et d'accidents vasculaires cérébraux. Le vasospasme est détecté en mesurant les vitesses du flux sanguin dans la circulation cérébrale via des Dopplers transcrâniens (TCD) quotidiens. Il n'existe pas de traitement efficace si ce n'est un inhibiteur calcique per os (nimodipine) et pour maintenir le patient en hypertension et en euvolémie ou hypervolémie. Une option récemment proposée consiste à dilater les vaisseaux cérébraux en perfusant en continu un autre inhibiteur calcique vasodilatateur, la nicardipine, et en soutenant la pression artérielle systémique (PA) avec des vasopresseurs qui ne contractent pas le système vasculaire cérébral en même temps. La nicardipine a également été largement utilisée par voie intra-artérielle sous forme de bolus ou d'infusion pour dilater les vaisseaux cérébraux vasospastiques en tant que thérapie de sauvetage pour le vasospasme sévère.

La clévidipine est un nouveau bloqueur des canaux calciques à courte durée d'action qui, dans une petite série de patients atteints d'HSA à l'hôpital Henry Ford, a pu contrôler la TA élevée très efficacement et dans une fenêtre étroite, sans effets indésirables. Il n'a jamais été utilisé auparavant pour améliorer le vasospasme, mais offre théoriquement des avantages par rapport à la nicardipine en raison de sa demi-vie plus courte et de sa titrabilité plus facile. À l'exception de l'utilisation de la clévidipine pour le contrôle de la tension artérielle dans l'étude précédente des investigateurs, il n'existe aucune donnée sur l'utilisation de la clévidipine après l'HSA et aucune donnée sur l'effet du médicament sur le vasospasme.

Dans cette étude clinique pilote monocentrique, ouverte et non contrôlée, les chercheurs émettent l'hypothèse que la perfusion à faible débit de clévidipine diminuera le vasospasme cérébral modéré détecté par échographie après une HSA anévrismale. La dose du médicament dans cette étude exploratoire est de 2,5 à 5 fois inférieure à la dose utilisée précédemment pour contrôler la PA. L'effet du médicament sera évalué chez 20 patients par un suivi TCD pendant 3 périodes : 1 heure pré-infusion, 4 heures infusion et 4 heures post infusion. Les vitesses du flux sanguin cérébral, qui sont un marqueur de substitution du vasospasme, seront comparées entre les 3 périodes. Le critère principal d'évaluation de l'efficacité sera le pourcentage de mesures avec une diminution d'au moins 10 % ou plus des vitesses pendant la période de perfusion. Les effets potentiels à long terme après l'arrêt du médicament seront également évalués dans la période de 4 heures post-perfusion et au-delà, jusqu'au dernier suivi. Le principal problème de sécurité est l'hypotension induite par le médicament pendant une période où le vasospasme est présent. Pour cette raison, deux mesures seront prises. Premièrement, seuls les patients présentant un vasospasme modéré seront évalués. Deuxièmement, des vasopresseurs seront utilisés au besoin pendant la période de perfusion pour contrecarrer l'effet circulatoire systémique du médicament et maintenir une pression artérielle moyenne (PAM) systémique stable dans une plage de 10 % par rapport à la pré-perfusion. L'effet potentiel de la vasodilatation cérébrale sur la pression intracrânienne (PIC) sera également évalué pendant les périodes de perfusion et post-perfusion et toute élévation > 10 mm Hg sera signalée.