Impact du préconditionnement ischémique à distance précédant le pontage coronarien sur l'induction de la neuroprotection (RIPCAGE)

Le pontage aortocoronarien (CABG) est très efficace dans la prise en charge de la coronaropathie complexe (CAD). Le pontage cardio-pulmonaire (PCB) est couramment utilisé pour obtenir un champ immobile et sans effusion de sang, ce qui facilite la création d'anastomoses coronaires techniquement impeccables. Les multiples effets indésirables qui découlent de l'exposition du sang à une surface non endothéliale contrastent avec les avantages évidents de la CEC. Les dommages neurologiques restent l'une des complications les plus redoutées après un pontage coronarien. Bien que l'incidence de nouveaux déficits moteurs focaux soit faible, un dysfonctionnement neurocognitif postopératoire (DCPO) est fréquemment observé. Le profil de risque croissant des patients CABG contemporains rend les stratégies neuroprotectrices de plus en plus importantes.

Le préconditionnement ischémique est une réponse protectrice endogène déclenchée par de brefs épisodes d'ischémie non mortelle et de reperfusion. Dans la pratique clinique, le préconditionnement ischémique à distance (RIPC) est réalisé en induisant de courtes périodes d'ischémie du membre supérieur, suivies d'une restitution du flux. Cette stratégie non pharmacologique pour induire une tolérance ischémique est gratuite et non invasive, avec une applicabilité clinique potentiellement large.

L'étude "Impact of Remote Ischemic Preconditioning before Coronary Artery Bypass Grafting on inducing nEuroprotection (RIPCAGE) trial" recrutera 70 patients devant subir un PAC électif dans un seul centre universitaire. L'hypothèse testée dans cette proposition de recherche est que le RIPC réduira l'étendue des dommages neuronaux postopératoires et conduira à une réduction du POCD chez les patients CABG. Plus précisément, les chercheurs visent à déterminer si le RIPC peut réduire les lésions cérébrales détectables par imagerie par résonance magnétique (IRM) et atténuer le déclin neurocognitif universellement observé chez les patients après un pontage coronarien.

Le résultat composite principal consistera en un composite de nouvelles lésions ischémiques sur l'IRM cérébrale et le POCD.

Les critères secondaires seront les suivants :

1. Profils de connectivité cérébrale sur l'IRM fonctionnelle à l'état de repos (rs-fMRI).
2. Volumes ischémiques regroupés de la nouvelle hyperintensité d'imagerie pondérée en diffusion (DWI).
3. Pourcentage de déclin des composants dans les tests neurocognitifs individuels.

Les patients seront répartis au hasard selon un ratio 1:1 pour recevoir RIPC ou aucune intervention (groupe témoin). Dans le bras d'intervention, une ischémie transitoire du membre supérieur sera induite après l'induction de l'anesthésie en gonflant un brassard de tensiomètre à 200 mmHg pendant 5 min, suivi d'un dégonflage du brassard de 5 min. Cette séquence sera répétée 3 fois. Les patients du groupe témoin auront également un brassard de tensiomètre placé, mais il ne sera pas gonflé. Tous les patients subiront des tests neurocognitifs préopératoires couplés à une IRM cérébrale de base. L'évaluation neurocognitive comprendra le test Montreal Cognitive Assessment (MoCA) et le Trail Making Test (TMT). La fonction cognitive diminuée pour chaque test sera définie comme une diminution individuelle d'au moins 1 écart type de la moyenne de base du groupe pour ce test. POCD sera défini comme une diminution de deux tests ou plus. Les patients subiront une nouvelle évaluation neurocognitive avant leur sortie de l'hôpital.

Des séquences IRM standard seront réalisées chez tous les patients. DWI sera utilisé pour l'analyse volumétrique des tissus cérébraux présentant des stigmates de lésions ischémiques. Le moment de la quantification du coefficient de diffusion apparent sera normalisé au jour postopératoire 7, car il se normalise avec le temps. Des séquences IRM supplémentaires comprendront l'imagerie pondérée en fonction de la sensibilité (SWI) et l'imagerie du tenseur de diffusion (DTI). Une IRM fonctionnelle à l'état de repos sera réalisée afin d'étudier la coordination de l'activité à travers les réseaux cérébraux. Les données rs-fMRI pré- et post-procédurales seront ensuite comparées les unes aux autres. La perturbation de la connectivité des circuits neuronaux induite par l'opération sera ainsi objectivée.

Les patients seront suivis pendant un total de 3 mois, au cours desquels tous les événements indésirables seront enregistrés et jugés par un comité indépendant des événements cliniques.