Impacto del preacondicionamiento isquémico remoto que precede al injerto de derivación de la arteria coronaria en la inducción de la nEuroprotección (RIPCAGE)

El injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) es muy eficaz en el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria compleja (CAD). El bypass cardiopulmonar (CPB) se emplea comúnmente para lograr un campo quieto y sin sangre, lo que facilita la creación de anastomosis coronarias técnicamente impecables. Los múltiples efectos adversos derivados de la exposición de la sangre a una superficie no endotelial contrastan con el claro beneficio de la CEC. El daño neurológico sigue siendo una de las complicaciones más temidas después de la CABG. Si bien la incidencia de nuevos déficits motores focales es baja, la disfunción neurocognitiva posoperatoria (POCD, por sus siglas en inglés) se observa con frecuencia. El creciente perfil de riesgo de los pacientes contemporáneos de CABG hace que las estrategias neuroprotectoras sean cada vez más importantes.

El precondicionamiento isquémico es una respuesta protectora endógena provocada por episodios breves de isquemia y reperfusión no letales. En la práctica clínica, el preacondicionamiento isquémico remoto (RIPC) se logra induciendo períodos cortos de isquemia de la extremidad superior, seguidos de restitución del flujo. Esta estrategia no farmacológica para inducir tolerancia isquémica es gratuita y no invasiva, con una aplicabilidad clínica potencialmente amplia.

El ensayo "Impacto del preacondicionamiento isquémico remoto que precede al injerto de derivación de la arteria coronaria en la inducción de la neuroprotección (RIPCAGE)" reclutará a 70 pacientes programados para CABG electiva en un solo centro académico. La hipótesis probada en esta propuesta de investigación es que RIPC disminuirá la extensión del daño neuronal posoperatorio y conducirá a una reducción de POCD entre los pacientes de CABG. Específicamente, los investigadores tienen como objetivo determinar si la RIPC puede reducir el daño cerebral detectable por resonancia magnética (IRM) y atenuar el deterioro neurocognitivo que se observa universalmente en los pacientes después de la CABG.

El resultado compuesto primario consistirá en una combinación de nuevas lesiones isquémicas en la RM cerebral y la POCD.

Los criterios de valoración secundarios serán los siguientes:

1. Perfiles de conectividad cerebral en resonancia magnética funcional en estado de reposo (rs-fMRI).
2. Volúmenes isquémicos agrupados de hiperintensidad de nuevas imágenes ponderadas por difusión (DWI).
3. Disminuciones porcentuales de componentes en pruebas neurocognitivas individuales.

Los pacientes serán asignados al azar en una proporción de 1:1 para recibir RIPC o ninguna intervención (grupo de control). En el brazo de intervención, se inducirá isquemia transitoria de las extremidades superiores después de la inducción de la anestesia mediante el inflado de un manguito de presión arterial a 200 mmHg durante 5 min, seguido de un desinflado del manguito de 5 min. Esta secuencia se repetirá 3 veces. A los pacientes del grupo de control también se les colocará un manguito de presión arterial, pero no se inflará. Todos los pacientes se someterán a pruebas neurocognitivas preoperatorias junto con una resonancia magnética cerebral de referencia. La evaluación neurocognitiva consistirá en la prueba de evaluación cognitiva de Montreal (MoCA) y la prueba Trail Making (TMT). La disminución de la función cognitiva para cada prueba se definirá como una disminución individual de al menos 1 desviación estándar de la media inicial del grupo para esa prueba. POCD se definirá como una disminución en dos o más pruebas. Los pacientes tendrán una evaluación neurocognitiva repetida antes del alta hospitalaria.

Se realizarán secuencias de resonancia magnética estándar en todos los pacientes. La DWI se utilizará para el análisis volumétrico del tejido cerebral que presente estigmas de lesión isquémica. El momento de la cuantificación del coeficiente de difusión aparente se estandarizará al día 7 del postoperatorio, ya que se normaliza con el tiempo. Secuencias de resonancia magnética adicionales incluirán imágenes ponderadas de susceptibilidad (SWI) e imágenes de tensor de difusión (DTI). Se realizará una resonancia magnética funcional en estado de reposo para investigar la coordinación de la actividad a través de las redes cerebrales. Los datos de rs-fMRI previos y posteriores al procedimiento se compararán posteriormente entre sí. La interrupción en la conectividad de los circuitos neuronales inducida por la operación será así objetivada.

Los pacientes serán seguidos por un total de 3 meses, tiempo durante el cual todos los eventos adversos serán registrados y adjudicados por un comité de eventos clínicos independiente.