Vliv vzdálené ischemické preconditioningu před koronárním bypassem na indukci nEuroprotekce (RIPCAGE)

Koronární arteriální bypass (CABG) je velmi účinný při léčbě komplexního onemocnění koronárních arterií (CAD). Kardiopulmonální bypass (CPB) se běžně používá k dosažení nehybného a nekrvavého pole, což usnadňuje vytvoření technicky dokonalých koronárních anastomóz. Mnohočetné nežádoucí účinky, které pramení z expozice krve neendoteliálnímu povrchu, kontrastují s jasným přínosem CPB. Neurologické poškození zůstává jednou z nejobávanějších komplikací po CABG. Zatímco výskyt nových fokálních motorických deficitů je nízký, pooperační neurokognitivní dysfunkce (POCD) je pozorována běžně. Rostoucí rizikový profil současných pacientů s CABG zvyšuje důležitost neuroprotektivních strategií.

Ischemické předkondicionování je endogenní ochranná reakce spuštěná krátkými epizodami neletální ischemie a reperfuze. V klinické praxi se vzdáleného ischemického preconditioningu (RIPC) dosahuje navozením krátkých období ischemie horní končetiny s následnou restitucí průtoku. Tato nefarmakologická strategie pro navození ischemické tolerance je bezplatná a neinvazivní, s potenciálně širokou klinickou využitelností.

Studie „Vliv vzdáleného ischemického preconditioningu předcházejícího bypassu koronární arterie na indukci nEuroprotekce (RIPCAGE)“ přijme 70 pacientů naplánovaných na elektivní CABG v jediném akademickém centru. Hypotéza testovaná v tomto návrhu výzkumu je, že RIPC sníží rozsah pooperačního poškození neuronů a povede ke snížení POCD u pacientů s CABG. Konkrétně je cílem výzkumníků zjistit, zda RIPC může snížit poškození mozku detekovatelné magnetickou rezonancí (MRI) a zmírnit neurokognitivní pokles, který je všeobecně pozorován u pacientů po CABG.

Primární kompozitní výsledek bude sestávat z kompozitu nových ischemických lézí na MRI mozku a POCD.

Sekundární koncové body budou následující:

1. Profily konektivity mozku na funkční MRI v klidovém stavu (rs-fMRI).
2. Sdružené ischemické objemy nové hyperintenzity difuzně váženého zobrazování (DWI).
3. Procentuální pokles komponent v jednotlivých neurokognitivních testech.

Pacienti budou náhodně rozděleni v poměru 1:1 buď do RIPC, nebo bez intervence (kontrolní skupina). V intervenčním rameni bude po navození anestezie vyvolána přechodná ischemie horních končetin nafouknutím manžety krevního tlaku na 200 mmHg po dobu 5 minut a následným vypuštěním manžety na 5 minut. Tato sekvence se bude 3x opakovat. Pacientům v kontrolní skupině bude také umístěna manžeta na měření krevního tlaku, která však nebude nafouknutá. Všichni pacienti podstoupí předoperační neurokognitivní testování spojené s výchozí MRI mozku. Neurokognitivní hodnocení se bude skládat z Montrealského testu kognitivního hodnocení (MoCA) a testu tvorby stezky (TMT). Snížená kognitivní funkce pro každý test bude definována jako individuální snížení alespoň o 1 směrodatnou odchylku od skupinového základního průměru pro tento test. POCD bude definováno jako pokles ve dvou nebo více testech. Pacienti budou mít před propuštěním z nemocnice opakované neurokognitivní vyšetření.

U všech pacientů budou provedeny standardní MRI sekvence. DWI bude využito pro volumetrickou analýzu mozkové tkáně vykazující stigmata ischemického poškození. Načasování kvantifikace zdánlivého difúzního koeficientu bude standardizováno na 7. pooperační den, protože se časem normalizuje. Další MRI sekvence budou zahrnovat susceptibility weighted imaging (SWI) a difusion tensor imaging (DTI). Funkční magnetická rezonance v klidovém stavu bude provedena za účelem prozkoumání koordinace aktivity napříč mozkovými sítěmi. Pre- a postprocedurální data rs-fMRI budou následně vzájemně porovnána. Tím bude objektivizováno přerušení konektivity neuronových okruhů vyvolané operací.

Pacienti budou sledováni po dobu celkem 3 měsíců, během kterých budou všechny nežádoucí příhody zaznamenávány a posouzeny nezávislou komisí pro klinické příhody.