Améliorer le développement de la petite enfance en Zambie (IECDZ)

Le but de cette étude est d'évaluer l'impact d'un programme communautaire de développement de la petite enfance (DPE) sur le développement physique et cognitif de l'enfant. Au centre du programme ECD se trouve un cadre d'agents de santé communautaires appelés agents de développement de l'enfant (CDA). Les CDA ont quatre tâches et responsabilités principales : 1) Dépistage et prise en charge bihebdomadaires (y compris l'orientation) de la malnutrition aiguë chez les enfants ; 2) Encouragement des soignants à utiliser les services de soins de routine pour les enfants (vaccinations, suivi de la croissance et supplémentation en vitamine A) ; 3) Dépistage des symptômes de maladies aiguës telles que le paludisme, la diarrhée et la pneumonie et orientation vers un diagnostic et un traitement ; et 4) Organisation et encadrement de rencontres hebdomadaires pour les soignants afin de discuter des questions parentales et de promouvoir la stimulation cognitive de la petite enfance.

Les protocoles pour l'évaluation et la prise en charge communautaires des enfants souffrant de malnutrition aiguë sont basés sur le projet de lignes directrices zambiennes pour la prise en charge communautaire intégrée de la malnutrition aiguë (CIMAM). Les enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère (MAS) compliquée sont référés au centre de santé le plus proche pour évaluation et, si la MAS est confirmée sur la base du périmètre brachial (MUAC), alors référés à un centre d'alimentation pour patients hospitalisés pour prise en charge. Tous les enfants souffrant de malnutrition aiguë modérée (MAM) et de MAS non compliquée subissent un test d'appétit au centre de santé. Les enfants qui réussissent le test d'appétit sont pris en charge localement en ambulatoire. Les enfants atteints de maladies infectieuses aiguës sont traités conformément à l'adaptation par le ministère de la Santé des directives de prise en charge intégrée des maladies infantiles (PCIME) et ceux qui ont une MAS compliquée ou des difficultés d'alimentation sont orientés vers des établissements de niveau supérieur (centres de nutrition). Dans le cadre du programme ECD, les membres du personnel clinique des centres de santé de l'étude reçoivent une courte formation pour améliorer leur adhésion aux directives IMCI et CIMAM.

Un aspect du programme IECDZ qui présente un intérêt particulier du point de vue des politiques et de l'évaluation est l'accent explicite mis sur l'amélioration de la communication entre les ADC et le personnel clinique des établissements traitant des enfants sous-alimentés. Dans le cadre du programme ECD, les CDA rencontrent régulièrement le personnel des centres de santé de référence et discutent des stratégies pour améliorer les résultats nutritionnels des enfants en retard.

En plus de ces réunions régulières, le programme ECD renforce les liens entre les CDA et les centres de santé avec une nouvelle intervention mHealth. Lorsqu'un CDA réfère un enfant à un centre de santé pour une évaluation de la malnutrition aiguë, des signes de danger ou des signes/symptômes évocateurs de paludisme, de pneumonie ou de diarrhée, le responsable du centre de santé reçoit un service de messages courts (SMS) et un formulaire de référence papier pour leur faire connaître l'enfant et leur diagnostic provisoire. Une fois que l'enfant référé a été pris en charge dans l'établissement, les membres du personnel du centre de santé enverront alors un SMS au CDA pour l'informer du diagnostic final et du plan de prise en charge. Si le centre de santé oriente l'enfant vers un centre nutritionnel, un SMS est envoyé au centre nutritionnel accompagné d'un formulaire de référence papier. Tous les SMS du système proposé sont gratuits pour les utilisateurs finaux. Le système de santé mobile (mHealth) vise à améliorer la communication entre les agents de santé opérant à différents niveaux du système de santé. Les soignants eux-mêmes ne reçoivent pas de mises à jour par SMS. Au lieu de cela, les CDA communiqueront toutes les mises à jour sur la santé et l'état nutritionnel des enfants directement aux soignants.

Les principaux objectifs du programme ECD sont les suivants :

1. Améliorer le dépistage communautaire de la malnutrition aiguë non compliquée et renforcer la référence et la qualité de la prise en charge des enfants malnutris dans les centres de santé locaux ;
2. Effectuer un dépistage et une orientation communautaires pour la prise en charge des maladies infantiles courantes (paludisme, diarrhée et pneumonie) ;
3. Renforcer le continuum de soins pour les enfants souffrant de malnutrition aiguë et de maladies en utilisant une intervention mHealth innovante pour relier les CDA, les enfants qu'ils dépistaient, les centres de santé et les centres d'alimentation ; et
4. Améliorer le développement cognitif précoce grâce à des réunions hebdomadaires communautaires avec les soignants.

L'évaluation proposée sera structurée autour du déploiement du programme ECD et utilisera une conception d'essai randomisé en grappes. Aux fins de l'évaluation, un groupe est délimité par les limites d'une zone de santé, une unité géographique définie et utilisée par le ministère zambien de la Santé pour déterminer les populations desservies par les établissements de santé publics. Chaque zone de santé et les enfants recrutés dans la zone constituent un cluster pour l'essai. Les interventions ECD seront mises en œuvre dans 15 zones de santé sélectionnées au hasard dans cinq établissements à partir d'août 2014. Les 15 zones de santé restantes dans les bassins versants des cinq installations de l'étude continueront d'utiliser les pratiques actuelles et serviront de témoins. Au sein de chaque zone de santé, un total d'environ 20 paires enfant/soignant seront recrutées et inscrites à l'évaluation. Au total, les enquêteurs prévoient qu'environ 300 paires enfant/soignant seront inscrites dans chaque bras de l'étude, pour un total de 600 paires enfant/soignant.

L'échantillon de l'étude sera randomisé au niveau de la zone de santé soit au programme DPE soit au groupe témoin en utilisant des méthodes d'échantillonnage aléatoire stratifié. Avant la randomisation, des informations démographiques de base seront collectées sur toutes les zones de santé, notamment : la distance jusqu'au centre de santé de l'étude, la population totale et le nombre d'enfants éligibles âgés de 6 à 12 mois. Ensuite, les zones seront stratifiées en fonction de ces données démographiques. Enfin, les zones à l'intérieur des strates seront affectées soit à l'intervention ECD, soit au groupe témoin à l'aide d'un générateur de nombres aléatoires pour atteindre l'équilibre au sein des strates.

Les données de l'étude seront recueillies à partir de quatre sources principales : 1) un entretien de référence avec les soignants de l'étude ; 2) un entretien final avec les soignants et une évaluation de l'enfant ; 3) Systèmes de suivi du programme IECDZ, y compris les enregistrements CDA et le logiciel SMS ; et 4) des entretiens semi-structurés avec les ADC et le personnel de la clinique.

Entretien de base avec les soignants - Les CDA de l'étude mèneront une enquête de base auprès des ménages de contrôle et d'intervention qui inclura : a) le statut démographique et socio-économique de base, b) la disponibilité de livres, de jouets et d'autres matériels de lecture à la maison, le temps passé par les soignants à lire au l'enfant, ainsi que le temps passé par les soignants à jouer avec l'enfant, c) dépistage anthropométrique (poids, taille et PB), d) examen des vaccinations et des visites de santé de l'enfant à l'aide de la carte de santé de l'enfant, e) évaluation du bien-être mental de la mère ou du soignant -être, f) évaluation de la dépression maternelle avec le questionnaire d'auto-déclaration-20 (SRQ-20), et g) présence d'autres programmes de développement de la petite enfance dans la communauté.

Entretien final avec le soignant et évaluation de l'enfant - Douze mois après l'inscription, tous les enfants seront visités pour un entretien final et une évaluation. Cette évaluation comprendra les questions posées au départ ainsi qu'une évaluation du développement de l'enfant à l'aide d'un test standardisé, l'outil d'évaluation INTERGROWTH 21st century.

Systèmes de suivi du programme ECD - Les données sur les indicateurs de processus clés seront collectées à partir des dossiers du programme ECD pour évaluer les activités des CDA et des cliniques d'étude. Les indicateurs importants comprennent : a) le volume de visites des ménages CDA ; b) volume d'enfants identifiés et référés pour malnutrition et/ou maladie ; c) volume de références réussies ; et d) le volume de SMS envoyés entre les ADC et les cliniques de l'étude. Les systèmes de surveillance supplémentaires du programme ECD dédiés à la stimulation cognitive des groupes de soignants sont : a) la fréquence des groupes de soignants, b) la connaissance des soignants sur les sujets couverts par le programme, et c) les mesures de la qualité de l'interaction soignant-enfant. Ces données n'existent pas pour les zones témoins, elles ne seront donc pas utilisées pour évaluer l'impact du programme ECD. Cependant, ces données fourniront des informations importantes qui seront utilisées pour mieux comprendre les impacts du programme qui sont identifiés.

Entretiens avec les ADC et le personnel de la clinique - Une série d'entretiens semi-structurés seront menés avec les ADC et les membres du personnel de la clinique pour évaluer à la fois la sensibilisation aux problèmes de nutrition et de maladie des enfants et les perceptions générales du programme ECD. Ces entretiens seront menés avec tous les CDA de l'étude et le personnel de toutes les installations de l'étude à trois moments.

Pour les analyses, la principale variable indépendante d'intérêt est la réception du programme DPE. En supposant une randomisation appropriée, nous prévoyons que tous les facteurs susceptibles de confondre les relations d'intérêt ne sont pas corrélés avec la réception du programme. Nous comparerons les caractéristiques de base entre les deux groupes pour évaluer l'équilibre. Nous collecterons des données sur les facteurs de confusion potentiels pour augmenter la précision, analyser l'hétérogénéité et, si nécessaire, contrôler tout déséquilibre potentiel. Les facteurs de confusion potentiels comprennent : l'éducation maternelle et paternelle, les actifs, le revenu et l'emploi, la composition de la famille et le sexe de l'enfant. Nous contrôlerons également le score z de base pour la taille pour l'âge et d'autres mesures de base de la santé de l'enfant.

Les variables catégorielles seront comparées entre les groupes à l'aide d'un test du chi carré ou du test exact de Fisher si la taille des cellules est petite ; variables continues à l'aide d'un test t si elles sont distribuées normalement ou de tests de somme des rangs de Wilcoxon non paramétriques, si elles ne sont pas normales. Nous modéliserons nos mesures d'impact en fonction du traitement et des contrôles à l'aide d'un cadre de régression standard.

Modification : la période d'études a été prolongée d'une deuxième année.