Улучшение развития детей младшего возраста в Замбии (IECDZ)

Целью данного исследования является оценка воздействия программы развития детей младшего возраста (РДРВ) на базе сообщества на физическое и когнитивное развитие ребенка. Центральное место в программе РДРВ занимают кадры местных медицинских работников, называемых агентами по развитию ребенка (CDA). У CDA есть четыре основные задачи и обязанности: 1) двухнедельный скрининг и лечение (включая направление) острого недоедания у детей; 2) Поощрение лиц, осуществляющих уход, к использованию обычных услуг по уходу за детьми (иммунизация, мониторинг роста и добавка витамина А); 3) Скрининг симптомов острых заболеваний, включая малярию, диарею и пневмонию, и направление на диагностику и лечение; и 4) Организация и наставничество еженедельных встреч для опекунов для обсуждения родительских вопросов и продвижения когнитивной стимуляции в раннем детстве.

Протоколы общинной оценки и ведения детей с острой недостаточностью питания основаны на проекте руководства Замбии по комплексному лечению острой недостаточности питания (CIMAM). Детей с осложненной тяжелой острой недостаточностью питания (SAM) направляют в ближайший медицинский центр для оценки и, если SAM подтверждается на основании окружности середины плеча (MUAC), то направляют в центр стационарного питания для лечения. Всем детям с умеренным острым недоеданием (ОНА) и неосложненным ООН проводят тест на аппетит в медицинском центре. Дети, прошедшие тест на аппетит, лечатся на месте амбулаторно. Детей с острыми инфекционными заболеваниями лечат в соответствии с адаптированными Министерством здравоохранения рекомендациями по интегрированному ведению болезней детского возраста (ИВБДВ), а детей с осложненной ТОН или проблемами с кормлением направляют в учреждения более высокого уровня (центры питания). В рамках программы РДРВ медицинские работники исследовательских медицинских центров проходят краткосрочное обучение, чтобы улучшить соблюдение рекомендаций по ИВБДВ и CIMAM.

Одним из аспектов программы IECDZ, который представляет особый интерес с точки зрения политики и оценки, является явное внимание к улучшению связи между CDA и клиническим персоналом в учреждениях, занимающихся недоеданием. В рамках программы ECD CDA регулярно встречаются с персоналом специализированных медицинских центров и обсуждают стратегии улучшения результатов питания отстающих в развитии детей.

В дополнение к этим регулярным встречам программа ECD укрепляет связи между CDA и медицинскими центрами с помощью нового вмешательства в области мобильного здравоохранения. Когда CDA направляет ребенка в медицинский центр для оценки острого недоедания, признаков опасности или признаков/симптомов, указывающих на малярию, пневмонию или диарею, дежурный сотрудник медицинского центра получает службу коротких сообщений (SMS) и бумажную форму направления, чтобы сообщить им о ребенке и его предварительном диагнозе. После того, как направленный ребенок будет осмотрен в учреждении, сотрудники медицинского центра отправят SMS обратно в CDA, чтобы сообщить им об окончательном диагнозе и плане лечения. Если центр здоровья направляет ребенка в центр питания, в центр питания отправляется SMS вместе с бумажной формой направления. Все текстовые сообщения в предлагаемой системе бесплатны для конечных пользователей. Система мобильного здравоохранения (mHealth) предназначена для улучшения связи между медицинскими работниками, работающими на различных уровнях системы здравоохранения. Сами воспитатели не получают SMS-обновлений. Скорее, CDA будут сообщать все обновления о состоянии здоровья и питания детей непосредственно лицам, осуществляющим уход.

Основными задачами программы РДРВ являются:

1. Улучшить скрининг неосложненной острой недостаточности питания по месту жительства и усилить направление и качество ведения детей с недоеданием в местных медицинских центрах;
2. Проводить скрининг по месту жительства и направлять к специалистам для лечения распространенных детских заболеваний (малярия, диарея и пневмония);
3. Укреплять непрерывность оказания помощи детям с острой недостаточностью питания и заболеваниями, используя инновационное вмешательство в области мобильного здравоохранения, чтобы связать CDA, детей, которых они обследуют, с медицинскими центрами и центрами питания; и
4. Улучшите раннее когнитивное развитие посредством еженедельных встреч с лицами, осуществляющими уход, на уровне сообщества.

Предлагаемая оценка будет построена на основе развертывания программы РДРВ и будет использовать кластерный рандомизированный дизайн испытаний. Для целей оценки кластер разграничивается границами санитарно-гигиенической зоны, географической единицы, определенной и используемой Министерством здравоохранения Замбии для определения охвата населения государственными медицинскими учреждениями. Каждая санитарная зона и дети, набранные из этой зоны, составляют кластер для испытания. Вмешательства РДРВ будут осуществляться в 15 произвольно выбранных медицинских зонах в пяти учреждениях, начиная с августа 2014 года. Остальные 15 санитарных зон в водосборных бассейнах пяти исследовательских учреждений продолжат использовать текущую практику и будут служить в качестве контрольных. В каждой медицинской зоне будет набрано и включено в оценку в общей сложности около 20 пар «ребенок/опекун». В общей сложности исследователи ожидают, что в каждую группу исследования будет включено около 300 пар ребенок/опекун, всего 600 пар ребенок/опекун.

Исследуемая выборка будет рандомизирована на уровне зоны здоровья либо в программу РДРВ, либо в контрольную группу с использованием методов стратифицированной случайной выборки. Перед рандомизацией будет собрана основная демографическая информация по всем медицинским зонам, в том числе: расстояние до исследуемого медицинского центра, общая численность населения и количество подходящих детей в возрасте от 6 до 12 месяцев. Далее зоны будут стратифицированы в соответствии с этими демографическими данными. Наконец, внутри страт зоны будут отнесены либо к вмешательству в РДРВ, либо к контрольной группе с использованием генератора случайных чисел для достижения баланса внутри страт.

Данные исследования будут собираться из четырех основных источников: 1) исходное интервью с лицами, осуществляющими уход; 2) итоговое интервью с опекунами и оценка ребенка; 3) системы мониторинга программы IECDZ, включая записи CDA и программное обеспечение SMS; и 4) полуструктурированные интервью с CDA и персоналом клиники.

Исходное интервью с лицами, осуществляющими уход. Исследование CDA проведет базовое обследование как контрольных домохозяйств, так и домохозяйств, в которых проводилось вмешательство, которое будет включать: ребенок, а также время, проведенное опекунами, играющими с ребенком, в) антропометрический скрининг (вес, рост и MUAC), г) проверка прививок и визитов к врачу с использованием карты здоровья ребенка, д) оценка психического здоровья матери или опекуна - самочувствие, е) оценка материнской депрессии с помощью опросника для самоотчетов-20 (SRQ-20) и ж) наличие других программ развития детей раннего возраста в сообществе.

Заключительное собеседование с воспитателем и оценка ребенка. Через двенадцать месяцев после зачисления всех детей посетят для заключительного собеседования и оценки. Эта оценка будет включать в себя вопросы, заданные на исходном уровне, а также оценку развития ребенка с использованием стандартизированного теста - инструмента оценки ВНУТРЕННЕГО РОСТА 21-го века.

Системы мониторинга программы РДРВ. Данные по ключевым индикаторам процесса будут собираться из записей программы РДРВ для оценки деятельности CDA и исследовательских клиник. К важным показателям относятся: а) объем посещений домохозяйств КРД; b) количество детей, выявленных и направленных по поводу недоедания и/или заболевания; в) количество успешных рефералов; и d) объем SMS-сообщений, отправленных между CDA и исследовательскими клиниками. Дополнительные системы мониторинга программы РДРВ, предназначенные для когнитивной стимуляции групп опекунов, включают: а) частоту групп опекунов, б) знание опекуном тем, охватываемых учебной программой, и в) показатели качества взаимодействия опекуна и ребенка. Эти данные не существуют для контрольных территорий, поэтому они не будут использоваться для оценки воздействия программы РДРВ. Однако эти данные предоставят важную информацию, которая будет использоваться для лучшего понимания любых выявленных воздействий программы.

Интервью с CDA и персоналом клиник. Будет проведена серия полуструктурированных интервью с CDA и персоналом клиник для оценки как осведомленности о проблемах детского питания и болезней, так и общего восприятия программы РДРВ. Эти интервью будут проводиться со всеми CDA исследования и сотрудниками всех исследовательских центров в три временных интервала.

Для анализа основной независимой переменной, представляющей интерес, является получение программы РДРВ. Предполагая надлежащую рандомизацию, мы предполагаем, что все факторы, которые потенциально могут исказить интересующие отношения, не коррелируют с получением программы. Мы сравним базовые характеристики между двумя группами, чтобы оценить баланс. Мы будем собирать данные о потенциальных искажающих факторах, чтобы повысить точность, проанализировать неоднородность и, при необходимости, контролировать любой потенциальный дисбаланс. Потенциальные искажающие факторы включают: образование матери и отца, активы, доход и занятость, состав семьи и пол ребенка. Мы также будем контролировать базовый z-показатель роста к возрасту и другие базовые показатели здоровья ребенка.

Категориальные переменные будут сравниваться между группами с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, если размеры ячеек малы; непрерывные переменные с использованием t-теста, если они нормально распределены, или непараметрических критериев ранговой суммы Уилкоксона, если они ненормальны. Мы будем моделировать наши меры воздействия как функцию лечения и контроля, используя стандартную структуру регрессии.

Поправка: срок обучения продлен на второй год.