Mejorando el desarrollo de la primera infancia en Zambia (IECDZ)

El propósito de este estudio es evaluar el impacto de un programa comunitario de desarrollo de la primera infancia (ECD, por sus siglas en inglés) en el desarrollo físico y cognitivo de los niños. Un elemento central del programa ECD es un cuadro de trabajadores de la salud basados ​​en la comunidad llamados Agentes de Desarrollo Infantil (CDA, por sus siglas en inglés). Los CDA tienen cuatro tareas y responsabilidades principales: 1) Detección y manejo quincenal (incluida la derivación) de la desnutrición aguda en los niños; 2) Alentar a los cuidadores a utilizar los servicios de atención de rutina para los niños (vacunas, control del crecimiento y suplementos de vitamina A); 3) Detección de síntomas de enfermedades agudas, como malaria, diarrea y neumonía, y derivación para diagnóstico y tratamiento; y 4) Organización y tutoría de reuniones semanales para cuidadores para discutir temas de crianza y promover la estimulación cognitiva en la primera infancia.

Los protocolos para la evaluación y el manejo basados ​​en la comunidad de niños con desnutrición aguda se basan en el borrador de las directrices de Manejo Integrado de la Desnutrición Aguda en la Comunidad de Zambia (CIMAM). Los niños con desnutrición aguda grave (SAM) complicada se derivan al centro de salud más cercano para su evaluación y, si se confirma SAM según la circunferencia del brazo medio superior (MUAC), se derivan a un centro de alimentación para pacientes hospitalizados para su tratamiento. A todos los niños con desnutrición aguda moderada (MAM) y MAS no complicada se les realiza una prueba de apetito en el centro de salud. Los niños que pasan la prueba del apetito son tratados localmente como pacientes ambulatorios. Los niños con enfermedades infecciosas agudas son tratados siguiendo la adaptación del Ministerio de Salud de las guías de Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) y aquellos con MAS complicadas o dificultades de alimentación son derivados a establecimientos de nivel superior (centros de alimentación). Como parte del programa ECD, los miembros del personal clínico en los centros de salud del estudio reciben una breve capacitación para mejorar su cumplimiento de las pautas AIEPI y CIMAM.

Un aspecto del programa IECDZ que es de particular interés desde una perspectiva de política y evaluación es el enfoque explícito en mejorar la comunicación entre los CDA y el personal clínico en las instalaciones que manejan a niños desnutridos. Como parte del programa ECD, los CDA se reúnen regularmente con el personal de los centros de salud de referencia y analizan estrategias para mejorar los resultados nutricionales de los niños que se quedan atrás.

Además de estas reuniones periódicas, el programa ECD fortalece los vínculos entre los CDA y los centros de salud con una novedosa intervención de mHealth. Cuando un CDA deriva a un niño a un centro de salud para la evaluación de desnutrición aguda, signos de peligro o signos/síntomas que sugieran paludismo, neumonía o diarrea, el oficial a cargo del centro de salud recibe un servicio de mensajes cortos (SMS) y un formulario de referencia en papel para informarles sobre el niño y su diagnóstico provisional. Una vez que el niño referido haya sido atendido en el centro, los miembros del personal del centro de salud enviarán un mensaje de texto al CDA para informarles sobre el diagnóstico final y el plan de manejo. Si el centro de salud deriva al niño a un centro de alimentación, se envía un SMS al centro de alimentación junto con un formulario de derivación en papel. Todos los mensajes de texto dentro del sistema propuesto son gratuitos para los usuarios finales. El sistema de salud móvil (mHealth) está destinado a mejorar la comunicación entre los trabajadores de la salud que operan en varios niveles del sistema de salud. Los propios cuidadores no reciben actualizaciones por SMS. Más bien, los CDA comunicarán todas las actualizaciones sobre el estado de salud y nutrición de los niños directamente a los cuidadores.

Los objetivos principales del programa ECD son:

1. Mejorar la detección comunitaria de la desnutrición aguda no complicada y fortalecer la derivación y la calidad del manejo de los niños desnutridos en los centros de salud locales;
2. Llevar a cabo evaluaciones y derivaciones basadas en la comunidad para el manejo de enfermedades infantiles comunes (malaria, diarrea y neumonía);
3. Fortalecer la continuidad de la atención para niños con desnutrición aguda y enfermedades mediante una intervención innovadora de salud móvil para vincular a los CDA, los niños a los que evalúan y los centros de salud y centros de alimentación; y
4. Mejorar el desarrollo cognitivo temprano a través de reuniones semanales comunitarias con los cuidadores.

La evaluación propuesta se estructurará en torno a la implementación del programa ECD y empleará un diseño de ensayo aleatorizado por conglomerados. A los efectos de la evaluación, un conglomerado está delimitado por los límites de una zona de salud, una unidad geográfica definida y utilizada por el Ministerio de Salud de Zambia para determinar las poblaciones de captación de los establecimientos de salud pública. Cada zona de salud y los niños reclutados dentro de la zona forman un grupo para el ensayo. Las intervenciones de ECD se implementarán en 15 zonas de salud seleccionadas al azar en cinco instalaciones a partir de agosto de 2014. Las 15 zonas de salud restantes en las cuencas de las cinco instalaciones del estudio continuarán usando las prácticas actuales y servirán como controles. Dentro de cada zona de salud, se reclutarán e inscribirán en la evaluación un total de alrededor de 20 pares de niños/cuidadores. En total, los investigadores anticipan que se inscribirán alrededor de 300 pares de niño/cuidador en cada brazo del estudio, para un total de 600 pares de niño/cuidador.

La muestra del estudio se aleatorizará a nivel de la zona de salud al programa ECD o al grupo de control utilizando métodos de muestreo aleatorio estratificado. Antes de la aleatorización, se recopilará información demográfica básica en todas las zonas de salud, incluida la distancia al centro de salud del estudio, la población total y la cantidad de niños elegibles de 6 a 12 meses. A continuación, se estratificarán las zonas según estos datos demográficos. Finalmente, dentro de los estratos, las zonas se asignarán a la intervención de ECD o al grupo de control utilizando un generador de números aleatorios para lograr el equilibrio dentro de los estratos.

Los datos del estudio se recopilarán de cuatro fuentes principales: 1) una entrevista inicial con los cuidadores del estudio; 2) una entrevista final con los cuidadores y una evaluación del niño; 3) Sistemas de monitoreo de programas IECDZ, incluidos registros CDA y software SMS; y 4) entrevistas semiestructuradas con los CDA y el personal de la clínica.

Entrevista inicial con el cuidador: los CDA del estudio realizarán una encuesta inicial de los hogares de control y de intervención que incluirá: a) estado socioeconómico y demográfico básico, b) disponibilidad de libros, juguetes y otros materiales de lectura en el hogar, tiempo que los cuidadores dedican a leer a los niño, así como el tiempo que los cuidadores dedican a jugar con el niño, c) tamizaje antropométrico (peso, talla y MUAC), d) revisión de vacunas y visitas de salud del niño mediante tarjeta de salud del niño, e) evaluación del estado mental de la madre o del cuidador -ser, f) evaluación de la depresión materna con el cuestionario de autoinforme-20 (SRQ-20), y g) presencia de otros programas de desarrollo infantil temprano en la comunidad.

Entrevista final con el cuidador y evaluación del niño: doce meses después de la inscripción, se visitará a todos los niños para una entrevista y evaluación final. Esta evaluación incluirá las preguntas formuladas al inicio, así como una evaluación del desarrollo infantil utilizando una prueba estandarizada: la herramienta de evaluación INTERGROWTH 21st century.

Sistemas de monitoreo del programa ECD: los datos sobre los indicadores clave del proceso se recopilarán de los registros del programa ECD para evaluar las actividades de las CDA y las clínicas de estudio. Los indicadores importantes incluyen: a) volumen de visitas domiciliarias de CDA; b) volumen de niños identificados y derivados por desnutrición y/o enfermedad; c) volumen de referencias exitosas; y d) volumen de SMS enviados entre los CDA y las clínicas del estudio. Los sistemas adicionales de monitoreo del programa ECD dedicados a la estimulación cognitiva de los grupos de cuidadores son: a) la frecuencia de los grupos de cuidadores, b) el conocimiento del cuidador sobre los temas cubiertos por el currículo, yc) las medidas de la calidad de la interacción entre el cuidador y el niño. Estos datos no existen para las áreas de control, por lo que no se utilizarán para evaluar el impacto del programa ECD. Sin embargo, estos datos proporcionarán información importante que se utilizará para comprender mejor cualquier impacto del programa que se identifique.

Entrevistas con los CDA y el personal de la clínica: se llevará a cabo una serie de entrevistas semiestructuradas con los CDA y los miembros del personal de la clínica para evaluar tanto la conciencia sobre la nutrición infantil y los problemas de enfermedades como las percepciones generales del programa ECD. Estas entrevistas se realizarán con todos los CDA del estudio y el personal de todas las instalaciones del estudio en tres momentos.

Para los análisis, la principal variable independiente de interés es la recepción del programa ECD. Suponiendo una aleatorización adecuada, anticipamos que todos los factores que podrían confundir potencialmente las relaciones de interés no están correlacionados con la recepción del programa. Compararemos las características iniciales entre los dos grupos para evaluar el equilibrio. Recopilaremos datos sobre posibles factores de confusión para aumentar la precisión, analizar la heterogeneidad y, si es necesario, controlar cualquier desequilibrio potencial. Los factores de confusión potenciales incluyen: educación materna y paterna, activos, ingresos y empleo, composición familiar y sexo del niño. También controlaremos la puntuación z de altura para la edad de referencia y otras medidas de salud infantil de referencia.

Las variables categóricas se compararán entre grupos utilizando una prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher si el tamaño de las celdas es pequeño; variables continuas utilizando una prueba t si se distribuyen normalmente o pruebas de suma de rangos de Wilcoxon no paramétricas, si no son normales. Modelaremos nuestras medidas de impacto en función del tratamiento y los controles utilizando un marco de regresión estándar.

Modificación: se amplía el periodo de estudios por un segundo año.