Zlepšení rozvoje raného dětství v Zambii (IECDZ)

Účelem této studie je vyhodnotit dopad komunitního programu rozvoje raného dětství (ECD) na fyzický a kognitivní vývoj dítěte. Ústředním bodem programu ECD je kádr komunitních zdravotnických pracovníků zvaný Child Development Agents (CDA). CDA mají čtyři hlavní úkoly a odpovědnosti: 1) Jednou za dva týdny screening a management (včetně doporučení) akutní podvýživy u dětí; 2) Povzbuzení pečovatelů k využívání běžných služeb péče o děti (imunizace, sledování růstu a suplementace vitaminem A); 3) Screening symptomů akutních onemocnění včetně malárie, průjmu a zápalu plic a doporučení k diagnóze a léčbě; a 4) Organizace a vedení týdenních schůzek pro pečovatele s cílem diskutovat o problémech rodičovství a podporovat kognitivní stimulaci v raném dětství.

Protokoly pro komunitní hodnocení a léčbu dětí s akutní podvýživou jsou založeny na návrhu směrnic Zambijského komunitního integrovaného managementu akutní podvýživy (CIMAM). Děti s komplikovanou těžkou akutní podvýživou (SAM) jsou odesílány k vyhodnocení do nejbližšího zdravotního střediska, a pokud je SAM potvrzena na základě obvodu střední části paže (MUAC), pak jsou odeslány k léčbě do lůžkového stravovacího centra. Všem dětem se středně těžkou akutní podvýživou (MAM) a nekomplikovaným SAM je ve zdravotním středisku proveden test chuti k jídlu. Děti, které projdou testem chuti k jídlu, jsou vedeny lokálně jako ambulantní pacienti. Děti s akutními infekčními nemocemi jsou léčeny podle úpravy směrnice Ministerstva zdravotnictví o integrovaném managementu dětských nemocí (IMCI) a děti s komplikovaným SAM nebo potížemi s příjmem potravy jsou odesílány do zařízení vyšší úrovně (výživových center). V rámci programu ECD absolvují kliničtí pracovníci ve studijních zdravotnických střediscích krátké školení s cílem zlepšit jejich dodržování směrnic IMCI a CIMAM.

Jedním z aspektů programu IECDZ, který je zvláště zajímavý z hlediska politiky a hodnocení, je explicitní zaměření na zlepšení komunikace mezi CDA a klinickým personálem v zařízeních, která se zabývají podvyživenými dětmi. V rámci programu ECD se CDA pravidelně setkávají se zaměstnanci doporučujících zdravotních středisek a diskutují o strategiích pro zlepšení nutričních výsledků zaostávajících dětí.

Kromě těchto pravidelných setkání posiluje program ECD propojení mezi CDA a zdravotními centry pomocí nové intervence mHealth. Když CDA odešle dítě do zdravotního střediska k vyhodnocení akutní podvýživy, nebezpečných příznaků nebo příznaků/příznaků připomínajících malárii, zápal plic nebo průjem, odpovědný pracovník zdravotního střediska obdrží službu krátkých zpráv (SMS) a papírový formulář doporučení, který je upozorní na dítě a jeho prozatímní diagnózu. Jakmile je doporučené dítě ošetřeno v zařízení, zaměstnanci zdravotního střediska pošlou SMS zpět do CDA, aby byli informováni o konečné diagnóze a plánu řízení. Pokud zdravotní středisko dítě odkáže do stravovacího střediska, odešle se mu SMS spolu s papírovým doporučeným formulářem. Veškeré textové zprávy v rámci navrhovaného systému jsou pro koncové uživatele zdarma. Systém mobilního zdravotnictví (mHealth) má zlepšit komunikaci mezi zdravotníky působícími na různých úrovních zdravotnického systému. Samotní pečovatelé nedostávají SMS aktualizace. Spíše budou CDA sdělovat veškeré aktuální informace o zdravotním a nutričním stavu dětí přímo pečovatelům.

Primární cíle programu ECD jsou:

1. Zlepšit komunitní screening nekomplikované akutní podvýživy a posílit doporučování a kvalitu péče o podvyživené děti v místních zdravotních střediscích;
2. Provádět komunitní screening a doporučení pro léčbu běžných dětských nemocí (malárie, průjem a zápal plic);
3. Posílit kontinuitu péče o děti s akutní podvýživou a nemocemi pomocí inovativní intervence mHealth k propojení CDA, dětí, které jsou vyšetřovány, a zdravotních středisek a stravovacích center; a
4. Zlepšete raný kognitivní vývoj prostřednictvím komunitních týdenních setkání s pečovateli.

Navrhované hodnocení bude strukturováno kolem zavedení programu ECD a bude využívat klastrově randomizovaný zkušební návrh. Pro účely hodnocení je shluk vymezen hranicemi zdravotní zóny, což je geografická jednotka definovaná a používaná ministerstvem zdravotnictví Zambie ke stanovení spádových populací pro veřejná zdravotnická zařízení. Každá zdravotní zóna a děti rekrutované z této zóny tvoří skupinu pro zkoušku. Intervence ECD budou prováděny v 15 náhodně vybraných zdravotních zónách v pěti zařízeních od srpna 2014. Zbývajících 15 zdravotních zón v povodích pěti studijních zařízení bude nadále využívat stávající postupy a bude sloužit jako kontrolní. V každé zdravotní zóně bude přijato celkem asi 20 párů dítě/pečovatel, které budou zařazeny do hodnocení. Celkem vyšetřovatelé očekávají, že do každé větve studie bude zařazeno přibližně 300 párů dítě/pečovatel, celkem tedy 600 párů dítě/pečovatel.

Vzorek studie bude randomizován na úrovni zdravotní zóny buď do programu ECD, nebo do kontrolní skupiny pomocí metod stratifikovaného náhodného výběru. Před randomizací budou shromážděny základní demografické informace o všech zdravotních zónách, včetně: vzdálenosti do studijního zdravotního střediska, celkové populace a počtu způsobilých dětí ve věku 6 až 12 měsíců. Dále budou zóny stratifikovány podle těchto demografických údajů. Nakonec budou zóny v rámci vrstev přiřazeny buď zásahu ECD, nebo kontrolní skupině pomocí generátoru náhodných čísel, aby se dosáhlo rovnováhy ve vrstvách.

Studijní údaje budou shromažďovány ze čtyř hlavních zdrojů: 1) základní rozhovor s pečovateli; 2) konečný rozhovor s pečovateli a hodnocení dítěte; 3) monitorovací systémy programu IECDZ, včetně CDA záznamů a SMS softwaru; a 4) polostrukturované rozhovory s CDA a personálem kliniky.

Základní rozhovor s pečovatelem - Studie CDA provedou základní průzkum jak u kontrolních, tak intervenčních domácností, který bude zahrnovat: a) základní demografický a socioekonomický status, b) dostupnost knih, hraček a dalšího čtenářského materiálu doma, čas, který pečovatelé tráví čtením dítěte a čas strávený pečovateli při hraní si s dítětem, c) antropometrický screening (hmotnost, výška a MUAC), d) kontrola očkování a návštěv dítěte pomocí zdravotní karty dítěte, e) posouzení psychické pohody matky nebo pečovatele -bytost, f) hodnocení mateřské deprese pomocí dotazníku-20 (SRQ-20) a g) přítomnost jiných programů rozvoje raného dětství v komunitě.

Pohovor s koncovým pečovatelem a hodnocení dítěte - Dvanáct měsíců po zápisu budou všechny děti navštěvovány za účelem závěrečného pohovoru a hodnocení. Toto hodnocení bude zahrnovat otázky položené na začátku studie a také hodnocení vývoje dítěte pomocí standardizovaného testu – hodnotícího nástroje INTERGROWTH 21. století.

Monitorovací systémy programu ECD - Údaje o klíčových ukazatelích procesu budou shromažďovány ze záznamů programu ECD za účelem posouzení činnosti CDA a studijních klinik. Mezi důležité ukazatele patří: a) objem návštěv CDA v domácnostech; b) objem dětí identifikovaných a doporučených pro podvýživu a/nebo nemoc; c) objem úspěšných doporučení; a d) objem SMS zaslaných mezi CDA a studijními klinikami. Další monitorovací systémy programu ECD věnované kognitivní stimulaci pečovatelských skupin jsou: a) frekvence pečovatelských skupin, b) znalosti pečovatelů o tématech pokrytých kurikulem ac) měření kvality interakce pečovatel-dítě. Tyto údaje pro kontrolní oblasti neexistují, takže nebudou použity k hodnocení dopadu programu ECD. Tyto údaje však poskytnou důležité informace, které budou použity k lepšímu pochopení všech zjištěných dopadů programu.

Rozhovory s CDA a personálem kliniky - S CDA a zaměstnanci kliniky bude vedena řada polostrukturovaných rozhovorů s cílem posoudit povědomí o dětské výživě a problémech s nemocemi a obecné vnímání programu ECD. Tyto rozhovory budou provedeny se všemi studijními CDA a zaměstnanci ze všech studijních zařízení ve třech časových bodech.

Pro analýzy je primární nezávislou proměnnou zájmu příjem programu ECD. Za předpokladu správné randomizace předpokládáme, že všechny faktory, které by mohly potenciálně zmást zájmové vztahy, nekorelují s přijetím programu. Porovnáme základní charakteristiky mezi těmito dvěma skupinami, abychom posoudili rovnováhu. Budeme shromažďovat údaje o potenciálních matoucích, abychom zvýšili přesnost, analyzovali heterogenitu a v případě potřeby kontrolovali jakoukoli potenciální nerovnováhu. Mezi možné faktory, které mohou způsobit zmatek, patří: vzdělání matky a otce, majetek, příjem a zaměstnání, složení rodiny a pohlaví dítěte. Budeme také kontrolovat základní z-skóre výšky pro věk a další základní opatření týkající se zdraví dětí.

Kategorické proměnné budou mezi skupinami porovnány pomocí chí-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu, pokud jsou velikosti buněk malé; spojité proměnné pomocí t-testu, pokud jsou normálně rozděleny, nebo neparametrických Wilcoxonových rank sum testů, pokud nejsou normální. Budeme modelovat naše měření dopadu jako funkci léčby a kontrol pomocí standardního regresního rámce.

Změna: doba studia byla prodloužena o druhý rok.