Verbesserung der frühkindlichen Entwicklung in Sambia (IECDZ)

Der Zweck dieser Studie besteht darin, die Auswirkungen eines gemeinschaftsbasierten Programms zur frühkindlichen Entwicklung (ECD) auf die körperliche und kognitive Entwicklung von Kindern zu bewerten. Im Mittelpunkt des ECD-Programms steht ein Kader gemeindebasierter Gesundheitshelfer, sogenannte Child Development Agents (CDAs). CDAs haben vier Hauptaufgaben und Verantwortlichkeiten: 1) Zweiwöchentliche Untersuchung und Behandlung (einschließlich Überweisung) akuter Unterernährung bei Kindern; 2) Ermutigung von Betreuern, routinemäßige Pflegedienste für Kinder in Anspruch zu nehmen (Impfungen, Wachstumsüberwachung und Vitamin-A-Ergänzung); 3) Screening auf Symptome akuter Krankheiten, einschließlich Malaria, Durchfall und Lungenentzündung, und Überweisung zur Diagnose und Behandlung; und 4) Organisation und Betreuung wöchentlicher Treffen für Betreuer, um Erziehungsfragen zu besprechen und die frühkindliche kognitive Stimulation zu fördern.

Protokolle für die gemeinschaftsbasierte Bewertung und Behandlung von Kindern mit akuter Unterernährung basieren auf dem Entwurf der Leitlinien für das integrierte Management akuter Unterernährung in Sambia (Cambian Community Integrated Management of Acute Malnutrition, CIMAM). Kinder mit komplizierter schwerer akuter Unterernährung (SAM) werden zur Untersuchung an das nächstgelegene Gesundheitszentrum überwiesen und, wenn SAM anhand des mittleren Oberarmumfangs (MUAC) bestätigt wird, zur Behandlung an ein stationäres Ernährungszentrum überwiesen. Bei allen Kindern mit mittelschwerer akuter Mangelernährung (MAM) und unkomplizierter SAM wird im Gesundheitszentrum ein Appetittest durchgeführt. Kinder, die den Appetittest bestehen, werden vor Ort ambulant betreut. Kinder mit akuten Infektionskrankheiten werden gemäß der Anpassung der Richtlinien des Integrierten Managements von Kinderkrankheiten (IMCI) durch das Gesundheitsministerium behandelt, und Kinder mit komplizierten SAM oder Ernährungsschwierigkeiten werden an übergeordnete Einrichtungen (Ernährungszentren) überwiesen. Im Rahmen des ECD-Programms erhalten klinische Mitarbeiter in Studiengesundheitszentren eine kurze Schulung, um ihre Einhaltung der IMCI- und CIMAM-Richtlinien zu verbessern.

Ein Aspekt des IECDZ-Programms, der aus politischer und evaluativer Sicht von besonderem Interesse ist, ist der ausdrückliche Fokus auf die Verbesserung der Kommunikation zwischen CDAs und klinischem Personal in Einrichtungen, die unterernährte Kinder behandeln. Im Rahmen des ECD-Programms treffen sich CDAs regelmäßig mit Mitarbeitern in überweisenden Gesundheitszentren und diskutieren Strategien zur Verbesserung der Ernährungsergebnisse von Kindern, die in Verzug geraten.

Zusätzlich zu diesen regelmäßigen Treffen stärkt das ECD-Programm die Verbindungen zwischen CDAs und Gesundheitszentren mit einer neuartigen mHealth-Intervention. Wenn ein CDA ein Kind an ein Gesundheitszentrum überweist, um akute Unterernährung, Gefahrenzeichen oder Anzeichen/Symptome, die auf Malaria, Lungenentzündung oder Durchfall hinweisen, zu untersuchen, erhält der zuständige Beamte des Gesundheitszentrums einen Kurznachrichtendienst (SMS) und ein Überweisungsformular in Papierform, um sie auf das Kind und seine vorläufige Diagnose aufmerksam zu machen. Sobald das überwiesene Kind in der Einrichtung betreut wurde, senden die Mitarbeiter des Gesundheitszentrums eine SMS an die CDA zurück, um sie über die endgültige Diagnose und den Behandlungsplan zu informieren. Wenn das Gesundheitszentrum das Kind an ein Ernährungszentrum überweist, wird eine SMS zusammen mit einem Überweisungsformular in Papierform an das Ernährungszentrum gesendet. Alle Textnachrichten innerhalb des vorgeschlagenen Systems sind für die Endbenutzer kostenlos. Das mobile Gesundheitssystem (mHealth) soll die Kommunikation zwischen Gesundheitspersonal auf verschiedenen Ebenen des Gesundheitssystems verbessern. Betreuer selbst erhalten keine SMS-Updates. Vielmehr werden CDAs alle Aktualisierungen zum Gesundheits- und Ernährungszustand von Kindern direkt an die Betreuer weitergeben.

Die Hauptziele des ECD-Programms sind:

1. Verbesserung des gemeindebasierten Screenings auf unkomplizierte akute Unterernährung und Stärkung der Überweisung und Qualität der Behandlung unterernährter Kinder in örtlichen Gesundheitszentren;
2. Führen Sie ein gemeindebasiertes Screening und eine Überweisung zur Behandlung häufiger Kinderkrankheiten (Malaria, Durchfall und Lungenentzündung) durch.
3. Stärkung der Kontinuität der Betreuung von Kindern mit akuter Unterernährung und Krankheit durch eine innovative mHealth-Intervention zur Verknüpfung von CDAs, den von ihnen untersuchten Kindern sowie Gesundheitszentren und Ernährungszentren; Und
4. Verbessern Sie die frühe kognitive Entwicklung durch wöchentliche Treffen mit Betreuern in der Gemeinde.

Die vorgeschlagene Bewertung wird rund um die Einführung des ECD-Programms strukturiert sein und ein Cluster-randomisiertes Versuchsdesign verwenden. Für die Zwecke der Bewertung wird ein Cluster durch die Grenzen einer Gesundheitszone abgegrenzt, einer geografischen Einheit, die vom sambischen Gesundheitsministerium definiert und verwendet wird, um Einzugsgebietspopulationen für öffentliche Gesundheitseinrichtungen zu bestimmen. Jede Gesundheitszone und die aus dieser Zone rekrutierten Kinder bilden einen Cluster für den Versuch. Die ECD-Interventionen werden ab August 2014 in 15 zufällig ausgewählten Gesundheitszonen in fünf Einrichtungen umgesetzt. Die verbleibenden 15 Gesundheitszonen in den Einzugsgebieten der fünf Studieneinrichtungen werden weiterhin die aktuellen Praktiken anwenden und als Kontrollen dienen. Innerhalb jeder Gesundheitszone werden insgesamt etwa 20 Kind-Betreuer-Paare rekrutiert und in die Bewertung aufgenommen. Insgesamt gehen die Forscher davon aus, dass in jedem Teil der Studie etwa 300 Kind-Betreuer-Paare eingeschrieben werden, also insgesamt 600 Kind-Betreuer-Paare.

Die Studienstichprobe wird auf der Ebene der Gesundheitszone mithilfe geschichteter Zufallsstichprobenmethoden entweder dem ECD-Programm oder der Kontrollgruppe randomisiert. Vor der Randomisierung werden grundlegende demografische Informationen zu allen Gesundheitszonen gesammelt, darunter: Entfernung zum Studiengesundheitszentrum, Gesamtbevölkerung und Anzahl der berechtigten Kinder im Alter von 6 bis 12 Monaten. Anschließend werden die Zonen anhand dieser demografischen Daten geschichtet. Schließlich werden innerhalb der Schichten Zonen entweder der ECD-Intervention oder der Kontrollgruppe mithilfe eines Zufallszahlengenerators zugewiesen, um ein Gleichgewicht innerhalb der Schichten zu erreichen.

Studiendaten werden aus vier Hauptquellen gesammelt: 1) einem Basisinterview mit Studienbetreuern; 2) ein Abschlussgespräch mit den Betreuern und eine Beurteilung des Kindes; 3) IECDZ-Programmüberwachungssysteme, einschließlich CDA-Aufzeichnungen und SMS-Software; und 4) halbstrukturierte Interviews mit CDAs und Klinikpersonal.

Basisinterview mit der Pflegekraft – Die CDAs der Studie werden eine Basisumfrage sowohl bei Kontroll- als auch bei Interventionshaushalten durchführen, die Folgendes umfassen wird: a) grundlegender demografischer und sozioökonomischer Status, b) Verfügbarkeit von Büchern, Spielzeug und anderem Lesematerial zu Hause, Zeit, die die Pflegekräfte mit dem Lesen verbringen des Kindes sowie die Zeit, die Betreuer damit verbringen, mit dem Kind zu spielen, c) anthropometrisches Screening (Gewicht, Größe und MUAC), d) Überprüfung von Impfungen und Kindergesundheitsbesuchen anhand der Kindergesundheitskarte, e) Beurteilung des psychischen Gesundheitszustands der Mutter oder der Betreuer -sein, f) Beurteilung der mütterlichen Depression mit dem Selbstauskunftsfragebogen-20 (SRQ-20) und g) Vorhandensein anderer frühkindlicher Entwicklungsprogramme in der Gemeinde.

Abschlussgespräch mit der Betreuungsperson und Beurteilung des Kindes – Zwölf Monate nach der Einschreibung werden alle Kinder zu einem Abschlussgespräch und einer Beurteilung besucht. Diese Beurteilung umfasst die zu Studienbeginn gestellten Fragen sowie eine Beurteilung der kindlichen Entwicklung mithilfe eines standardisierten Tests – dem INTERGROWTH-Bewertungstool des 21. Jahrhunderts.

ECD-Programmüberwachungssysteme – Daten zu wichtigen Prozessindikatoren werden aus ECD-Programmaufzeichnungen gesammelt, um die Aktivitäten von CDAs und Studienkliniken zu bewerten. Zu den wichtigen Indikatoren gehören: a) Umfang der CDA-Haushaltsbesuche; b) Anzahl der Kinder, die wegen Unterernährung und/oder Krankheit identifiziert und überwiesen wurden; c) Umfang erfolgreicher Empfehlungen; und d) Volumen der zwischen CDAs und Studienkliniken gesendeten SMS. Zusätzliche ECD-Programmüberwachungssysteme, die der kognitiven Stimulation der Betreuergruppen gewidmet sind, sind: a) Häufigkeit der Betreuergruppen, b) Kenntnisse der Betreuer über im Lehrplan behandelte Themen und c) Messungen der Qualität der Interaktion zwischen Betreuer und Kind. Diese Daten liegen für Kontrollgebiete nicht vor und werden daher nicht zur Bewertung der Auswirkungen des ECD-Programms verwendet. Diese Daten werden jedoch wichtige Informationen liefern, die zum besseren Verständnis der identifizierten Programmauswirkungen verwendet werden.

Interviews mit CDAs und Klinikpersonal – Es wird eine Reihe halbstrukturierter Interviews mit CDAs und Klinikpersonal durchgeführt, um sowohl das Bewusstsein für Ernährungs- und Krankheitsprobleme bei Kindern als auch die allgemeine Wahrnehmung des ECD-Programms zu beurteilen. Diese Interviews werden mit allen Studien-CDAs und Mitarbeitern aller Studieneinrichtungen zu drei Zeitpunkten durchgeführt.

Für Analysen ist der Erhalt des ECD-Programms die wichtigste unabhängige Variable von Interesse. Unter der Annahme einer ordnungsgemäßen Randomisierung gehen wir davon aus, dass alle Faktoren, die möglicherweise die interessierenden Beziehungen verfälschen könnten, nicht mit dem Erhalt des Programms korrelieren. Wir werden die Grundmerkmale zwischen den beiden Gruppen vergleichen, um das Gleichgewicht zu beurteilen. Wir werden Daten zu potenziellen Störfaktoren sammeln, um die Präzision zu erhöhen, die Heterogenität zu analysieren und bei Bedarf mögliche Ungleichgewichte zu kontrollieren. Mögliche Störfaktoren sind: Bildung der Mutter und des Vaters, Vermögen, Einkommen und Beschäftigung, Familienzusammensetzung und Geschlecht des Kindes. Wir werden auch den Z-Score für die Grundgröße und das jeweilige Alter sowie andere Grundmaße für die Gesundheit von Kindern kontrollieren.

Kategoriale Variablen werden zwischen Gruppen mithilfe eines Chi-Quadrat-Tests oder des exakten Fisher-Tests verglichen, wenn die Zellgrößen klein sind. Kontinuierliche Variablen unter Verwendung eines t-Tests, wenn sie normalverteilt sind, oder nichtparametrischer Wilcoxon-Rangsummentests, wenn sie nicht normal verteilt sind. Wir werden unsere Wirkungsmaße als Funktion der Behandlung und Kontrollen mithilfe eines Standard-Regressionsrahmens modellieren.

Änderung: Die Studienzeit wurde um ein zweites Jahr verlängert.