Verbetering van de ontwikkeling van jonge kinderen in Zambia (IECDZ)

Het doel van deze studie is om de impact te evalueren van een op de gemeenschap gebaseerd programma voor vroege kinderjaren (ECD) op de fysieke en cognitieve ontwikkeling van kinderen. Centraal in het ECD-programma staat een kader van gemeenschapsgerichte gezondheidswerkers, Child Development Agents (CDA's) genaamd. CDA's hebben vier hoofdtaken en verantwoordelijkheden: 1) Tweewekelijkse screening en behandeling (inclusief verwijzing) van acute ondervoeding bij kinderen; 2) Aanmoediging van zorgverleners om gebruik te maken van routinematige zorg voor kinderen (immunisaties, groeimonitoring en vitamine A-suppletie); 3) Screening op symptomen van acute ziekten waaronder malaria, diarree en longontsteking en doorverwijzing voor diagnose en behandeling; en 4) Organisatie en begeleiding van wekelijkse bijeenkomsten voor verzorgers om opvoedkwesties te bespreken en cognitieve stimulatie in de vroege kinderjaren te bevorderen.

Protocollen voor de community-based evaluatie en behandeling van kinderen met acute ondervoeding zijn gebaseerd op de ontwerprichtlijnen van de Zambian Community Integrated Management of Acute Malnutrition (CIMAM). Kinderen met gecompliceerde ernstige acute ondervoeding (SAM) worden voor evaluatie doorverwezen naar het dichtstbijzijnde gezondheidscentrum en, als SAM wordt bevestigd op basis van de middelomtrek van de bovenarm (MUAC), vervolgens doorverwezen naar een intramuraal voedingscentrum voor behandeling. Alle kinderen met matige acute ondervoeding (MAM) en ongecompliceerde SAM krijgen een eetlusttest in het gezondheidscentrum. Kinderen die slagen voor de eetlusttest worden lokaal behandeld als poliklinische patiënten. Kinderen met acute infectieziekten worden behandeld volgens de aanpassing door het ministerie van Volksgezondheid van de IMCI-richtlijnen (Integrated Management of Childhood Illness) en kinderen met gecompliceerde SAM of voedingsproblemen worden doorverwezen naar faciliteiten op een hoger niveau (voedingscentra). Als onderdeel van het ECD-programma krijgen klinische medewerkers van studiegezondheidscentra een korte training om hun naleving van IMCI- en CIMAM-richtlijnen te verbeteren.

Een aspect van het IECDZ-programma dat vanuit beleids- en evaluatieperspectief van bijzonder belang is, is de expliciete focus op het verbeteren van de communicatie tussen CDA's en klinisch personeel in faciliteiten die ondervoede kinderen behandelen. Als onderdeel van het ECD-programma komen CDA's regelmatig samen met personeel van doorverwijzende gezondheidscentra en bespreken ze strategieën om de voedingsresultaten van kinderen die achterop raken te verbeteren.

Naast deze reguliere bijeenkomsten versterkt het ECD-programma de banden tussen CDA's en gezondheidscentra met een nieuwe mHealth-interventie. Wanneer een CDA een kind doorverwijst naar een gezondheidscentrum voor evaluatie van acute ondervoeding, tekenen van gevaar of tekenen/symptomen die wijzen op malaria, longontsteking of diarree, ontvangt de bevelvoerder van het gezondheidscentrum een ​​korte berichtenservice (sms) en een papieren verwijsformulier om hen bewust te maken van het kind en de voorlopige diagnose. Nadat het verwezen kind in de instelling is behandeld, sturen de medewerkers van het gezondheidscentrum een ​​sms terug naar het CDA om hen op de hoogte te stellen van de definitieve diagnose en het beheersplan. Als het gezondheidscentrum het kind doorverwijst naar een voedingscentrum, wordt er een sms naar het voedingscentrum gestuurd samen met een papieren verwijsformulier. Alle sms'jes binnen het voorgestelde systeem zijn gratis voor de eindgebruikers. Het mobiele gezondheidssysteem (mHealth) is bedoeld om de communicatie te verbeteren tussen gezondheidswerkers die op verschillende niveaus van het gezondheidssysteem werken. Mantelzorgers ontvangen zelf geen SMS-updates. Integendeel, CDA's zullen alle updates over de gezondheid en voedingsstatus van kinderen rechtstreeks aan zorgverleners communiceren.

De belangrijkste doelstellingen van het ECD-programma zijn:

1. Verbeteren van op de gemeenschap gebaseerde screening op ongecompliceerde acute ondervoeding en het versterken van de verwijzing naar en de kwaliteit van het beheer van ondervoede kinderen in lokale gezondheidscentra;
2. Op de gemeenschap gebaseerde screening en doorverwijzing uitvoeren voor de behandeling van veel voorkomende kinderziekten (malaria, diarree en longontsteking);
3. Het continuüm van zorg voor kinderen met acute ondervoeding en ziekte versterken met behulp van een innovatieve mHealth-interventie om CDA's, de kinderen die ze screenen, en gezondheidscentra en voedingscentra te koppelen; En
4. Verbeter de vroege cognitieve ontwikkeling door middel van wekelijkse gemeenschapsbijeenkomsten met zorgverleners.

De voorgestelde evaluatie zal worden gestructureerd rond de uitrol van het ECD-programma en zal een clustergerandomiseerd proefontwerp gebruiken. Ten behoeve van de evaluatie wordt een cluster afgebakend door de grenzen van een gezondheidszone, een geografische eenheid die is gedefinieerd en gebruikt door het Zambiaanse ministerie van Volksgezondheid om de verzorgingspopulaties voor openbare gezondheidsvoorzieningen te bepalen. Elke gezondheidszone en de kinderen die binnen de zone worden gerekruteerd, vormen een cluster voor de proef. De ECD-interventies zullen vanaf augustus 2014 worden geïmplementeerd in 15 willekeurig geselecteerde gezondheidszones in vijf faciliteiten. De resterende 15 gezondheidszones in de verzorgingsgebieden van de vijf studiefaciliteiten blijven de huidige praktijken gebruiken en dienen als controles. Binnen elke gezondheidszone zullen in totaal ongeveer 20 paren kind/verzorger worden aangeworven en ingeschreven voor de evaluatie. In totaal verwachten de onderzoekers dat ongeveer 300 paren kind/verzorger zullen worden ingeschreven in elke tak van het onderzoek, voor een totaal van 600 paren kind/verzorger.

De onderzoekssteekproef wordt gerandomiseerd op het niveau van de gezondheidszone naar het ECD-programma of naar de controlegroep met behulp van gestratificeerde willekeurige steekproefmethoden. Voorafgaand aan de randomisatie zal demografische basisinformatie worden verzameld over alle gezondheidszones, waaronder: afstand tot het gezondheidscentrum van de studie, totale bevolking en het aantal in aanmerking komende kinderen van 6 tot 12 maanden. Vervolgens worden zones gestratificeerd op basis van deze demografische gegevens. Ten slotte zullen binnen lagen zones worden toegewezen aan de ECD-interventie of aan de controlegroep met behulp van een generator voor willekeurige getallen om evenwicht te bereiken binnen lagen.

Onderzoeksgegevens zullen worden verzameld uit vier hoofdbronnen: 1) een basisinterview met studieverzorgers; 2) een eindgesprek met zorgverleners en een kindbeoordeling; 3) IECDZ-programmabewakingssystemen, inclusief CDA-records en SMS-software; en 4) semi-gestructureerde interviews met CDA's en kliniekpersoneel.

Basislijn interview met verzorger - Studie CDA's zullen een basisenquête uitvoeren bij zowel controle- als interventiehuishoudens, waaronder: a) demografische en sociaaleconomische basisstatus, b) beschikbaarheid van boeken, speelgoed en ander leesmateriaal thuis, tijd besteed door verzorgers aan het voorlezen kind, evenals de tijd besteed door verzorgers aan het spelen met het kind, c) antropometrische screening (gewicht, lengte en MUAC), d) beoordeling van vaccinaties en bezoeken aan de gezondheid van het kind met behulp van de gezondheidskaart van het kind, e) beoordeling van de geestelijke gezondheid van moeder of verzorger -zijn, f) beoordeling van maternale depressie met de zelfrapportagevragenlijst-20 (SRQ-20), en g) aanwezigheid van andere ontwikkelingsprogramma's voor jonge kinderen in de gemeenschap.

Eindgesprek met de verzorger en beoordeling van het kind - Twaalf maanden na inschrijving worden alle kinderen bezocht voor een eindgesprek en beoordeling. Deze beoordeling omvat de vragen die bij de basislijn worden gesteld, evenals een beoordeling van de ontwikkeling van het kind met behulp van een gestandaardiseerde test - de INTERGROWTH 21st century assessment tool.

Monitoringsystemen voor ECD-programma's - Gegevens over belangrijke procesindicatoren zullen worden verzameld uit ECD-programmarecords om de activiteiten van CDA's en studieklinieken te beoordelen. Belangrijke indicatoren zijn: a) aantal CDA-huisbezoeken; b) het aantal kinderen dat is geïdentificeerd en doorverwezen wegens ondervoeding en/of ziekte; c) aantal succesvolle verwijzingen; en d) het aantal verzonden sms'jes tussen CDA's en studieklinieken. Bijkomende monitoringsystemen voor ECD-programma's die specifiek gericht zijn op de cognitieve stimulatie van de verzorgersgroepen zijn: a) frequentie van verzorgersgroepen, b) kennis van verzorgers over onderwerpen die in het curriculum aan bod komen, en c) metingen van de kwaliteit van de interactie tussen verzorger en kind. Deze gegevens bestaan ​​niet voor controlegebieden en zullen dus niet worden gebruikt om de impact van het ECD-programma te evalueren. Deze gegevens zullen echter belangrijke informatie opleveren die zal worden gebruikt om de geïdentificeerde programma-effecten beter te begrijpen.

Interviews met CDA's en kliniekpersoneel - Er zal een reeks semi-gestructureerde interviews worden gehouden met CDA's en kliniekpersoneel om zowel het bewustzijn van kindervoeding en ziektekwesties als de algemene perceptie van het ECD-programma te beoordelen. Deze gesprekken vinden plaats met alle studie-CDA's en medewerkers van alle studiefaciliteiten op drie tijdstippen.

Voor analyses is de primaire onafhankelijke variabele van belang de ontvangst van het ECD-programma. Uitgaande van de juiste randomisatie verwachten we dat alle factoren die mogelijk de belangenrelaties kunnen verstoren, niet gecorreleerd zijn met de ontvangst van het programma. We zullen basiskenmerken tussen de twee groepen vergelijken om de balans te beoordelen. We zullen gegevens verzamelen over potentiële confounders om de precisie te vergroten, heterogeniteit te analyseren en, indien nodig, controle uit te oefenen op mogelijke onbalans. Mogelijke confounders zijn onder meer: ​​opleiding van moeder en vader, vermogen, inkomen en werk, gezinssamenstelling en het geslacht van het kind. We zullen ook controleren voor baseline lengte-voor-leeftijd z-score en andere baseline maatregelen voor de gezondheid van kinderen.

Categorische variabelen zullen tussen groepen worden vergeleken met behulp van een chi-kwadraattoets, of Fisher's exact-toets als de celgrootte klein is; continue variabelen met behulp van een t-toets indien normaal verdeeld of niet-parametrische Wilcoxon-rangsomtoetsen, indien niet-normaal. We zullen onze impactmetingen modelleren als een functie van behandeling en controles met behulp van een standaard regressieraamwerk.

Wijziging: de studieperiode is met een tweede jaar verlengd.