Forbedring av tidlig barndomsutvikling i Zambia (IECDZ)

Hensikten med denne studien er å evaluere effekten av et fellesskapsbasert tidlig barndomsutvikling (ECD)-program på barnets fysiske og kognitive utvikling. Sentralt i ECD-programmet er en kader av samfunnsbaserte helsearbeidere kalt Child Development Agents (CDAs). CDA har fire hovedoppgaver og ansvarsområder: 1) Annenhver uke screening og håndtering (inkludert henvisning) av akutt underernæring hos barn; 2) Oppmuntring av omsorgspersoner til å bruke rutinemessige omsorgstjenester for barn (immuniseringer, vekstovervåking og vitamin A-tilskudd); 3) Screening for symptomer på akutte sykdommer inkludert malaria, diaré og lungebetennelse og henvisning for diagnose og behandling; og 4) Organisering og veiledning av ukentlige møter for omsorgspersoner for å diskutere foreldrespørsmål og fremme kognitiv stimulering i tidlig barndom.

Protokoller for samfunnsbasert evaluering og håndtering av barn med akutt underernæring er basert på utkastet til Zambian Community Integrated Management of Acute Malernæring (CIMAM) retningslinjer. Barn med komplisert alvorlig akutt underernæring (SAM) henvises til nærmeste helsestasjon for vurdering og, dersom SAM er bekreftet basert på mid-upper arm circumference (MUAC), deretter henvist til døgnfødesenter for behandling. Alle barn med moderat akutt underernæring (MAM) og ukomplisert SAM får tatt en appetitttest på helsestasjonen. Barn som består appetittprøven behandles lokalt som polikliniske pasienter. Barn med akutte infeksjonssykdommer behandles etter Helsedepartementets tilpasning av retningslinjene for integrert håndtering av barnesykdom (IMCI), og de med kompliserte SAM eller ernæringsvansker henvises til anlegg på høyere nivå (fôringssentre). Som en del av ECD-programmet får kliniske ansatte ved studiehelsesentre en kort opplæring for å forbedre etterlevelsen av IMCI- og CIMAM-retningslinjene.

Et aspekt ved IECDZ-programmet som er av spesiell interesse fra et policy- og evalueringsperspektiv, er det eksplisitte fokuset på å forbedre kommunikasjonen mellom CDA'er og klinisk personale ved anlegg som håndterer underernærte barn. Som en del av ECD-programmet møter CDA med ansatte ved henvisningshelsesentre på regelmessig basis, og diskuterer strategier for å forbedre ernæringsmessige utfall for barn som faller på etterskudd.

I tillegg til disse vanlige møtene, styrker ECD-programmet koblingene mellom CDAer og helsesentre med en ny mHealth-intervensjon. Når en CDA henviser et barn til en helsestasjon for vurdering av akutt underernæring, faretegn eller tegn/symptomer som tyder på malaria, lungebetennelse eller diaré, mottar den ansvarlige ved helsestasjonen en kortmeldingstjeneste (SMS) og et papirhenvisningsskjema for å gjøre dem oppmerksomme på barnet og deres foreløpige diagnose. Så snart det henviste barnet har blitt behandlet på anlegget, vil helsestasjonsansatte sende en SMS tilbake til CDA for å gjøre dem oppmerksomme på den endelige diagnosen og behandlingsplanen. Dersom helsestasjonen henviser barnet til ernæringssenter, sendes det en SMS til fødesentralen sammen med henvisningsskjema på papir. Alle tekstmeldinger innenfor det foreslåtte systemet er gratis for sluttbrukerne. Det mobile helsesystemet (mHealth) er ment å forbedre kommunikasjonen mellom helsearbeidere som opererer på ulike nivåer i helsesystemet. Omsorgspersoner selv mottar ikke SMS-oppdateringer. Snarere vil CDAer kommunisere alle oppdateringer om helse og ernæringsstatus til barn direkte til omsorgspersoner.

Hovedmålene med ECD-programmet er å:

1. Forbedre samfunnsbasert screening for ukomplisert akutt underernæring og for å styrke henvisning til og kvaliteten på håndteringen av underernærte barn ved lokale helsesentre;
2. Gjennomføre fellesskapsbasert screening og henvisning for behandling av vanlige barnesykdommer (malaria, diaré og lungebetennelse);
3. Styrke kontinuumet av omsorg for barn med akutt underernæring og sykdom ved å bruke en innovativ mHealth-intervensjon for å knytte sammen CDA'er, barna som de screener, og helsesentre og ernæringssentre; og
4. Forbedre tidlig kognitiv utvikling gjennom fellesskapsbaserte ukentlige møter med omsorgspersoner.

Den foreslåtte evalueringen vil være strukturert rundt utrullingen av ECD-programmet, og vil benytte en klynge-randomisert prøvedesign. For formålet med evalueringen er en klynge avgrenset av grensene til en helsesone, en geografisk enhet definert og brukt av Zambias helsedepartement for å bestemme nedslagsfelt for folkehelseanlegg. Hver helsesone og barna rekruttert fra sonen utgjør en klynge for forsøket. ECD-intervensjonene vil bli implementert i 15 tilfeldig utvalgte helsesoner fordelt på fem fasiliteter fra og med august 2014. De resterende 15 helsesonene i nedslagsfeltene til de fem studiefasilitetene vil fortsette å bruke gjeldende praksis og vil fungere som kontroller. Innenfor hver helsesone vil totalt rundt 20 barne-/omsorgspar rekrutteres og meldes inn i evalueringen. Totalt regner etterforskerne med at rundt 300 barn/omsorgspar blir registrert i hver del av studien, for totalt 600 barn/omsorgspersoner.

Studieutvalget vil bli randomisert på helsesonenivå til enten ECD-programmet eller til kontrollgruppen ved bruk av stratifiserte tilfeldige prøvetakingsmetoder. Før randomisering vil grunnleggende demografisk informasjon bli samlet inn på alle helsesoner, inkludert: avstand til studiehelsesenteret, total befolkning og antall kvalifiserte barn i alderen 6 til 12 måneder. Deretter vil soner bli stratifisert i henhold til disse demografiske dataene. Til slutt vil soner innenfor strata bli tildelt enten ECD-intervensjonen eller til kontrollgruppen ved å bruke en tilfeldig tallgenerator for å oppnå balanse innenfor strata.

Studiedata vil bli samlet inn fra fire hovedkilder: 1) et baseline-intervju med studieomsorgspersoner; 2) et sluttintervju med omsorgspersoner og en barnevurdering; 3) IECDZ-programovervåkingssystemer, inkludert CDA-poster og SMS-programvare; og 4) semistrukturerte intervjuer med CDA'er og klinikkpersonale.

Baseline omsorgspersonintervju - Studie CDA'er vil gjennomføre en baselineundersøkelse av både kontroll- og intervensjonshusholdninger som vil inkludere: a) grunnleggende demografisk og sosioøkonomisk status, b) tilgjengelighet av bøker, leker og annet lesestoff hjemme, tid omsorgspersoner bruker på å lese for barn, samt tid brukt av omsorgspersoner til å leke med barnet, c) antropometrisk screening (vekt, høyde og MUAC), d) gjennomgang av vaksinasjoner og barnehelsebesøk ved bruk av barnehelsekort, e) vurdering av mors eller omsorgspersons psykiske helse -vesen, f) vurdering av mors depresjon med selvrapporterende spørreskjema-20 (SRQ-20), og g) tilstedeværelse av andre tidlige barndomsutviklingsprogrammer i samfunnet.

Avsluttende omsorgssamtale og barnevurdering - Tolv måneder etter innmelding vil alle barn bli besøkt for en avsluttende samtale og vurdering. Denne vurderingen vil inkludere spørsmålene som ble stilt ved baseline, samt en vurdering av barns utvikling ved hjelp av en standardisert test – INTERGROWTH 21st century assessment tool.

ECD-programovervåkingssystemer - Data om nøkkelprosessindikatorer vil bli samlet inn fra ECD-programregistre for å vurdere aktivitetene til CDA'er og studieklinikker. Viktige indikatorer inkluderer: a) antall CDA-husholdningsbesøk; b) antall barn identifisert og henvist for underernæring og/eller sykdom; c) antall vellykkede henvisninger; og d) volum av SMS sendt mellom CDAer og studieklinikker. Ytterligere ECD-programovervåkingssystemer dedikert til omsorgsgruppenes kognitive stimulering er: a) hyppigheten av omsorgsgrupper, b) omsorgspersonens kunnskap om emner som dekkes av læreplanen, og c) mål på kvaliteten på omsorgsperson-barn interaksjon. Disse dataene finnes ikke for kontrollområder, så de vil ikke bli brukt til å evaluere effekten av ECD-programmet. Disse dataene vil imidlertid gi viktig informasjon som vil bli brukt for å bedre forstå eventuelle programpåvirkninger som er identifisert.

Intervjuer med CDA'er og klinikkpersonale - En serie semi-strukturerte intervjuer vil bli gjennomført med CDA'er og klinikkmedarbeidere for å vurdere både bevissthet om barns ernæring og sykdomsproblemer og generelle oppfatninger av ECD-programmet. Disse intervjuene vil bli gjennomført med alle studie-CDA'er og ansatte fra alle studiefasilitetene på tre tidspunkt.

For analyser er den primære uavhengige variabelen av interesse mottak av ECD-programmet. Forutsatt riktig randomisering, forventer vi at alle faktorer som potensielt kan forvirre relasjonene av interesse er ukorrelerte med mottak av programmet. Vi vil sammenligne grunnlinjekarakteristikker mellom de to gruppene for å vurdere balanse. Vi vil samle inn data om potensielle konfoundere for å øke presisjonen, analysere heterogenitet og, om nødvendig, kontrollere for potensiell ubalanse. Potensielle konfounders inkluderer: mors og fars utdanning, formue, inntekt og sysselsetting, familiesammensetning og barns kjønn. Vi vil også kontrollere for baseline høyde-for-alder z-score og andre baseline barnehelsetiltak.

Kategoriske variabler vil bli sammenlignet mellom grupper ved å bruke en kjikvadrattest, eller Fishers eksakte test hvis cellestørrelsene er små; kontinuerlige variabler ved bruk av en t-test hvis normalfordelt eller ikke-parametriske Wilcoxon rangsumtester, hvis ikke-normale. Vi vil modellere våre effektmål som en funksjon av behandling og kontroller ved å bruke et standard regresjonsrammeverk.

Endring: Studieperioden er forlenget med et andre år.