Melhorando o Desenvolvimento da Primeira Infância na Zâmbia (IECDZ)

O objetivo deste estudo é avaliar o impacto de um programa de desenvolvimento da primeira infância (DPI) baseado na comunidade no desenvolvimento físico e cognitivo da criança. No centro do programa de DPI está um grupo de profissionais de saúde baseados na comunidade chamados Agentes de Desenvolvimento Infantil (CDAs). Os CDAs têm quatro tarefas e responsabilidades principais: 1) Rastreio quinzenal e gestão (incluindo encaminhamento) de desnutrição aguda em crianças; 2) Incentivo dos cuidadores a utilizar os serviços de rotina de cuidados infantis (vacinações, acompanhamento do crescimento e suplementação de vitamina A); 3) Rastreio de sintomas de doenças agudas, incluindo malária, diarreia e pneumonia e encaminhamento para diagnóstico e tratamento; e 4) Organização e orientação de encontros semanais de cuidadores para discussão de questões parentais e promoção da estimulação cognitiva na primeira infância.

Os protocolos para a avaliação baseada na comunidade e manejo de crianças com desnutrição aguda são baseados no rascunho das diretrizes da Zâmbia para o Manejo Integrado da Comunidade da Malnutrição Aguda (CIMAM). As crianças com desnutrição aguda grave complicada (SAM) são encaminhadas para o centro de saúde mais próximo para avaliação e, se a SAM for confirmada com base na circunferência do braço (MUAC), então encaminhadas para um centro de alimentação para tratamento. Todas as crianças com desnutrição aguda moderada (MAM) e SAM não complicada são submetidas a um teste de apetite no centro de saúde. As crianças que passam no teste de apetite são tratadas localmente como pacientes ambulatoriais. As crianças com doenças infecciosas agudas são tratadas seguindo a adaptação do Ministério da Saúde das diretrizes de Atenção Integrada às Doenças da Infância (AIDI) e aquelas com SAM complicada ou dificuldades de alimentação são encaminhadas para unidades de nível superior (centros de alimentação). Como parte do programa de DPI, os membros da equipe clínica dos centros de saúde do estudo recebem um breve treinamento para melhorar sua adesão às diretrizes AIDI e CIMAM.

Um aspecto do programa IECDZ que é de particular interesse de uma perspectiva política e de avaliação é o foco explícito na melhoria da comunicação entre os CDAs e o pessoal clínico nas instalações que lidam com crianças subnutridas. Como parte do programa de DPI, os CDAs se reúnem regularmente com a equipe dos centros de saúde de referência e discutem estratégias para melhorar os resultados nutricionais das crianças que estão ficando para trás.

Além dessas reuniões regulares, o programa de DPI fortalece os vínculos entre os CDAs e os centros de saúde com uma nova intervenção de mHealth. Quando um CDA encaminha uma criança a um centro de saúde para avaliação de desnutrição aguda, sinais de perigo ou sinais/sintomas sugestivos de malária, pneumonia ou diarreia, o responsável do centro de saúde recebe um serviço de mensagens curtas (SMS) e um formulário de encaminhamento em papel para torná-los cientes da criança e de seu diagnóstico provisório. Assim que a criança encaminhada for atendida na unidade, os funcionários do centro de saúde enviarão um SMS de volta ao CDA para informá-los sobre o diagnóstico final e o plano de tratamento. Se o centro de saúde encaminhar a criança para um centro de alimentação, é enviado um SMS para o centro de alimentação juntamente com um formulário de encaminhamento em papel. Todas as mensagens de texto dentro do sistema proposto são gratuitas para os usuários finais. O sistema de saúde móvel (mHealth) destina-se a melhorar a comunicação entre os profissionais de saúde que operam em vários níveis do sistema de saúde. Os próprios cuidadores não recebem atualizações por SMS. Em vez disso, os CDAs comunicarão todas as atualizações sobre a saúde e o estado nutricional das crianças diretamente aos cuidadores.

Os principais objetivos do programa de DPI são:

1. Melhorar a triagem baseada na comunidade para desnutrição aguda não complicada e fortalecer o encaminhamento e a qualidade do tratamento de crianças desnutridas nos centros de saúde locais;
2. Realizar triagem baseada na comunidade e encaminhamento para tratamento de doenças infantis comuns (malária, diarreia e pneumonia);
3. Fortalecer o atendimento contínuo para crianças com desnutrição aguda e doença usando uma intervenção inovadora de mHealth para vincular CDAs, as crianças que estão rastreando e centros de saúde e centros de alimentação; e
4. Melhorar o desenvolvimento cognitivo precoce por meio de reuniões semanais com cuidadores na comunidade.

A avaliação proposta será estruturada em torno do lançamento do programa de DPI e empregará um projeto de ensaio randomizado por cluster. Para fins de avaliação, um agrupamento é demarcado pelos limites de uma zona de saúde, uma unidade geográfica definida e utilizada pelo Ministério da Saúde da Zâmbia para determinar populações de captação para unidades de saúde pública. Cada zona de saúde e as crianças recrutadas dentro da zona constituem um agrupamento para o ensaio. As intervenções de DPI serão implementadas em 15 zonas de saúde selecionadas aleatoriamente em cinco instalações a partir de agosto de 2014. As 15 zonas de saúde restantes nas bacias hidrográficas das cinco unidades de estudo continuarão usando as práticas atuais e servirão como controles. Dentro de cada zona de saúde, um total de cerca de 20 pares de criança/cuidador serão recrutados e inscritos na avaliação. No total, os investigadores antecipam que cerca de 300 pares de crianças/cuidadores serão inscritos em cada braço do estudo, para um total de 600 pares de crianças/cuidadores.

A amostra do estudo será randomizada no nível da zona de saúde para o programa de DPI ou para o grupo de controle usando métodos de amostragem aleatória estratificada. Antes da randomização, informações demográficas básicas serão coletadas em todas as zonas de saúde, incluindo: distância até o centro de saúde do estudo, população total e número de crianças elegíveis de 6 a 12 meses. Em seguida, as zonas serão estratificadas de acordo com esses dados demográficos. Finalmente, as zonas dentro dos estratos serão atribuídas à intervenção de DPI ou ao grupo de controle usando um gerador de números aleatórios para alcançar o equilíbrio dentro dos estratos.

Os dados do estudo serão coletados de quatro fontes principais: 1) uma entrevista inicial com os cuidadores do estudo; 2) uma entrevista final com os cuidadores e uma avaliação da criança; 3) Sistemas de monitoramento do programa IECDZ, incluindo registros CDA e software SMS; e 4) entrevistas semi-estruturadas com CDAs e equipe clínica.

Entrevista de linha de base com o cuidador - Os CDAs do estudo realizarão uma pesquisa de linha de base das famílias de controle e intervenção que incluirá: a) status demográfico e socioeconômico básico, b) disponibilidade de livros, brinquedos e outros materiais de leitura em casa, tempo gasto pelos cuidadores lendo para o criança, bem como o tempo gasto pelos cuidadores brincando com a criança, c) triagem antropométrica (peso, altura e MUAC), d) revisão de vacinas e consultas de saúde da criança usando o cartão de saúde da criança, e) avaliação do estado mental materno ou do cuidador -ser, f) avaliação da depressão materna com o questionário de autorrelato-20 (SRQ-20), e g) presença de outros programas de desenvolvimento da primeira infância na comunidade.

Entrevista final com o cuidador e avaliação da criança - Doze meses após a inscrição, todas as crianças serão visitadas para uma entrevista e avaliação final. Esta avaliação incluirá as perguntas feitas na linha de base, bem como uma avaliação do desenvolvimento infantil usando um teste padronizado - a ferramenta de avaliação do século XXI INTERGROWTH.

Sistemas de monitoramento do programa de DPI - Os dados sobre os principais indicadores de processo serão coletados dos registros do programa de DPI para avaliar as atividades dos CDAs e clínicas de estudo. Indicadores importantes incluem: a) volume de visitas domiciliares do CDA; b) volume de crianças identificadas e encaminhadas por desnutrição e/ou doença; c) volume de indicações bem-sucedidas; ed) volume de SMS enviado entre CDAs e clínicas do estudo. Os sistemas adicionais de monitoramento do programa de DPI dedicados à estimulação cognitiva dos grupos de cuidadores são: a) frequência dos grupos de cuidadores, b) conhecimento do cuidador sobre os tópicos cobertos pelo currículo ec) medidas da qualidade da interação cuidador-criança. Esses dados não existem para áreas de controle, portanto não serão usados ​​para avaliar o impacto do programa de DPI. No entanto, esses dados fornecerão informações importantes que serão usadas para entender melhor os impactos do programa que forem identificados.

Entrevistas com CDAs e equipe clínica - Uma série de entrevistas semiestruturadas será realizada com CDAs e membros da equipe clínica para avaliar tanto a conscientização sobre questões de nutrição infantil e doenças quanto as percepções gerais do programa de DPI. Essas entrevistas serão realizadas com todos os CDAs do estudo e funcionários de todas as instalações do estudo em três momentos.

Para análises, a principal variável independente de interesse é o recebimento do programa de DPI. Assumindo a randomização adequada, antecipamos que todos os fatores que podem potencialmente confundir as relações de interesse não estão correlacionados com o recebimento do programa. Iremos comparar as características basais entre os dois grupos para avaliar o equilíbrio. Coletaremos dados sobre possíveis fatores de confusão para aumentar a precisão, analisar a heterogeneidade e, se necessário, controlar qualquer possível desequilíbrio. Potenciais fatores de confusão incluem: educação materna e paterna, patrimônio, renda e emprego, composição familiar e sexo da criança. Também controlaremos o escore z de altura para idade e outras medidas básicas de saúde infantil.

As variáveis ​​categóricas serão comparadas entre os grupos por meio do teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher se o tamanho das células for pequeno; variáveis ​​contínuas usando um teste t se normalmente distribuído ou testes não paramétricos de Wilcoxon rank sum, se não normal. Modelaremos nossas medidas de impacto como uma função de tratamento e controles usando uma estrutura de regressão padrão.

Emenda: o período de estudo foi prorrogado por um segundo ano.