Forbedring af den tidlige barndoms udvikling i Zambia (IECDZ)

Formålet med denne undersøgelse er at evaluere virkningen af ​​et community-based early childhood development (ECD) program på barnets fysiske og kognitive udvikling. Centralt i ECD-programmet er en kader af lokalsamfundsbaserede sundhedsarbejdere kaldet Child Development Agents (CDA'er). CDA'er har fire hovedopgaver og ansvarsområder: 1) Hver anden uge screening og håndtering (inklusive henvisning) af akut underernæring hos børn; 2) Tilskyndelse af omsorgspersoner til at bruge rutinemæssig pleje til børn (immuniseringer, vækstovervågning og vitamin A-tilskud); 3) Screening for symptomer på akutte sygdomme, herunder malaria, diarré og lungebetændelse og henvisning til diagnose og behandling; og 4) Organisering og vejledning af ugentlige møder for omsorgspersoner for at diskutere forældrespørgsmål og fremme kognitiv stimulering i tidlig barndom.

Protokoller for lokalsamfundsbaseret evaluering og håndtering af børn med akut underernæring er baseret på udkastet til Zambian Community Integrated Management of Acute Underernæring (CIMAM) retningslinjer. Børn med kompliceret alvorlig akut underernæring (SAM) henvises til det nærmeste sundhedscenter til vurdering og, hvis SAM bekræftes baseret på mid-upper arm circumference (MUAC), henvises til et indlagt ernæringscenter til behandling. Alle børn med moderat akut underernæring (MAM) og ukompliceret SAM får foretaget en appetittest på sundhedscentret. Børn, der består appetittesten, behandles lokalt som ambulante patienter. Børn med akutte infektionssygdomme behandles efter Sundhedsministeriets tilpasning af retningslinjerne for Integrated Management of Childhood Illness (IMCI), og børn med komplicerede SAM eller ernæringsbesvær henvises til faciliteter på højere niveau (ernæringscentre). Som en del af ECD-programmet modtager klinisk personale på studiesundhedscentre en kort træning for at forbedre deres overholdelse af IMCI- og CIMAM-retningslinjerne.

Et aspekt af IECDZ-programmet, der er af særlig interesse fra et politik- og evalueringsperspektiv, er det eksplicitte fokus på at forbedre kommunikationen mellem CDA'er og klinisk personale på faciliteter, der håndterer underernærede børn. Som en del af ECD-programmet mødes CDA'er med personale på henvisningssundhedscentre med jævne mellemrum og diskuterer strategier til at forbedre ernæringsmæssige resultater for børn, der er bagud.

Ud over disse regelmæssige møder styrker ECD-programmet forbindelserne mellem CDA'er og sundhedscentre med en ny mHealth-intervention. Når et CDA henviser et barn til et sundhedscenter med henblik på vurdering af akut underernæring, faretegn eller tegn/symptomer, der tyder på malaria, lungebetændelse eller diarré, modtager den ansvarlige betjent på sundhedscentret en kort beskedtjeneste (SMS) og et papirhenvisningsskema for at gøre dem opmærksomme på barnet og deres foreløbige diagnose. Når det henviste barn er blevet tilset på anlægget, sender sundhedscentrets medarbejdere en sms tilbage til CDA for at gøre dem opmærksomme på den endelige diagnose og håndteringsplan. Hvis sundhedscentret henviser barnet til fodercentral, sendes en sms til fodercentret sammen med en henvisningsblanket på papir. Alle tekstbeskeder i det foreslåede system er gratis for slutbrugerne. Det mobile sundhedssystem (mHealth) er beregnet til at forbedre kommunikationen mellem sundhedspersonale, der arbejder på forskellige niveauer i sundhedssystemet. Pårørende modtager ikke selv SMS-opdateringer. CDA'er vil snarere kommunikere alle opdateringer om børns sundhed og ernæringsstatus direkte til omsorgspersoner.

De primære mål for ECD-programmet er at:

1. Forbedre lokalsamfundsbaseret screening for ukompliceret akut underernæring og styrke henvisningen til og kvaliteten af ​​håndteringen af ​​underernærede børn på lokale sundhedscentre;
2. Udføre samfundsbaseret screening og henvisning til behandling af almindelige børnesygdomme (malaria, diarré og lungebetændelse);
3. Styrke kontinuummet af omsorg for børn med akut underernæring og sygdom ved hjælp af en innovativ mHealth-intervention til at forbinde CDA'er, de børn, de screener, og sundhedscentre og ernæringscentre; og
4. Forbedre den tidlige kognitive udvikling gennem samfundsbaserede ugentlige møder med pårørende.

Den foreslåede evaluering vil blive struktureret omkring ECD-programmets udrulning og vil anvende et klynge-randomiseret forsøgsdesign. Til brug for evalueringen er en klynge afgrænset af grænserne for en sundhedszone, en geografisk enhed defineret og brugt af Zambias sundhedsministerium til at bestemme oplandspopulationer for offentlige sundhedsfaciliteter. Hver sundhedszone og de børn, der rekrutteres fra zonen, udgør en klynge til forsøget. ECD-interventionerne vil blive implementeret i 15 tilfældigt udvalgte sundhedszoner fordelt på fem faciliteter fra august 2014. De resterende 15 sundhedszoner i oplandet til de fem undersøgelsesfaciliteter vil fortsætte med at bruge nuværende praksis og vil fungere som kontroller. Inden for hver sundhedszone vil i alt omkring 20 børn/plejer-par blive rekrutteret og tilmeldt evalueringen. I alt forventer efterforskerne, at omkring 300 barn/plejer-par bliver tilmeldt hver del af undersøgelsen, for i alt 600 barn/plejer-par.

Undersøgelsesprøven vil blive randomiseret på niveau i sundhedszonen til enten ECD-programmet eller til kontrolgruppen ved hjælp af stratificerede tilfældige prøveudtagningsmetoder. Forud for randomisering vil der blive indsamlet grundlæggende demografisk information om alle sundhedszoner, herunder: afstand til studiets sundhedscenter, samlet befolkning og antal berettigede børn i alderen 6 til 12 måneder. Dernæst vil zoner blive stratificeret i henhold til disse demografiske data. Endelig vil zoner inden for strata blive tildelt enten ECD-interventionen eller til kontrolgruppen ved hjælp af en tilfældig talgenerator for at opnå balance inden for strata.

Undersøgelsesdata vil blive indsamlet fra fire hovedkilder: 1) et baseline interview med undersøgelsens omsorgspersoner; 2) en slutsamtale med omsorgspersoner og en børnevurdering; 3) IECDZ-programovervågningssystemer, herunder CDA-registreringer og SMS-software; og 4) semistrukturerede interviews med CDA'er og klinikpersonale.

Baseline caregiver interview - Undersøgelse CDA'er vil gennemføre en baseline undersøgelse af både kontrol- og interventionshusholdninger, som vil omfatte: a) grundlæggende demografisk og socioøkonomisk status, b) tilgængelighed af bøger, legetøj og andet læsemateriale i hjemmet, tid brugt af omsorgspersoner på at læse for barn, samt tid brugt af omsorgspersoner på at lege med barnet, c) antropometrisk screening (vægt, højde og MUAC), d) gennemgang af vaccinationer og børnesundhedsbesøg ved hjælp af børns sundhedskort, e) vurdering af moderens eller omsorgspersonens mentale velvære -væsen, f) vurdering af moderlig depression med selvrapporterende spørgeskema-20 (SRQ-20), og g) tilstedeværelse af andre tidlige børns udviklingsprogrammer i samfundet.

Slutlinjesamtale med omsorgspersoner og børnevurdering - Tolv måneder efter indskrivning vil alle børn blive visiteret til en afsluttende samtale og vurdering. Denne vurdering vil omfatte spørgsmålene stillet ved baseline såvel som en vurdering af børns udvikling ved hjælp af en standardiseret test - INTERGROWTH 21st century assessment tool.

ECD-programovervågningssystemer - Data om nøgleprocesindikatorer vil blive indsamlet fra ECD-programregistre for at vurdere aktiviteterne i CDA'er og studieklinikker. Vigtige indikatorer omfatter: a) mængden af ​​CDA-husstandsbesøg; b) mængden af ​​børn, der er identificeret og henvist for underernæring og/eller sygdom; c) mængden af ​​vellykkede henvisninger; og d) mængden af ​​SMS sendt mellem CDA'er og studieklinikker. Yderligere ECD-programovervågningssystemer dedikeret til omsorgsgruppernes kognitive stimulering er: a) hyppigheden af ​​omsorgspersoners grupper, b) omsorgspersonens kendskab til emner, der er dækket af læseplanen, og c) målinger af omsorgsperson-barn interaktionskvalitet. Disse data findes ikke for kontrolområder, så de vil ikke blive brugt til at evaluere effekten af ​​ECD-programmet. Disse data vil dog give vigtige oplysninger, som vil blive brugt til bedre at forstå eventuelle programpåvirkninger, der er identificeret.

Interviews med CDA'er og klinikpersonale - En række semistrukturerede interviews vil blive gennemført med CDA'er og klinikpersonale for at vurdere både bevidstheden om børns ernæring og sygdomsproblemer og generelle opfattelser af ECD-programmet. Disse interviews vil blive gennemført med alle undersøgelses-CDA'er og personale fra alle undersøgelsesfaciliteter på tre tidspunkter.

For analyser er den primære uafhængige variabel af interesse modtagelse af ECD-programmet. Forudsat korrekt randomisering, forventer vi, at alle faktorer, der potentielt kan forvirre interesserelationerne, er ukorrelerede med modtagelse af programmet. Vi vil sammenligne baseline karakteristika mellem de to grupper for at vurdere balancen. Vi vil indsamle data om potentielle konfoundere for at øge præcisionen, analysere heterogenitet og, om nødvendigt, kontrollere for enhver potentiel ubalance. Potentielle konfoundere omfatter: mødres og fædres uddannelse, aktiver, indkomst og beskæftigelse, familiesammensætning og børns køn. Vi vil også kontrollere for baseline højde-for-alder z-score og andre baseline sundhedsmål for børn.

Kategoriske variabler vil blive sammenlignet mellem grupper ved hjælp af en chi-kvadrat-test eller Fishers eksakte test, hvis cellestørrelserne er små; kontinuerte variable ved hjælp af en t-test, hvis normalfordelte eller ikke-parametriske Wilcoxon-rangsumtests, hvis ikke-normale. Vi vil modellere vores effektmål som en funktion af behandling og kontroller ved hjælp af en standard regressionsramme.

Ændring: Studieperioden er blevet forlænget med et andet år.