Poprawa rozwoju wczesnego dzieciństwa w Zambii (IECDZ)

Celem tego badania jest ocena wpływu środowiskowego programu rozwoju wczesnego dzieciństwa (ECD) na rozwój fizyczny i poznawczy dziecka. Centralnym punktem programu ECD jest kadra pracowników służby zdrowia działających w społeczności, zwanych Agentami ds. Rozwoju Dziecka (CDA). CDA mają cztery główne zadania i obowiązki: 1) co dwa tygodnie badania przesiewowe i zarządzanie (w tym kierowanie) w przypadku ostrego niedożywienia u dzieci; 2) Zachęcenie opiekunów do korzystania z rutynowych usług opiekuńczych nad dziećmi (szczepienia ochronne, monitorowanie wzrostu, suplementacja witaminy A); 3) Badania przesiewowe pod kątem objawów ostrych chorób, w tym malarii, biegunki i zapalenia płuc oraz skierowanie na diagnostykę i leczenie; oraz 4) Organizacja i mentoring cotygodniowych spotkań dla opiekunów w celu omówienia problemów rodzicielskich i promowania stymulacji poznawczej we wczesnym dzieciństwie.

Protokoły środowiskowej oceny i postępowania z dziećmi z ostrym niedożywieniem opierają się na projekcie wytycznych Zambijskiego Zintegrowanego Zarządzania Ostrym Niedożywieniem (CIMAM). Dzieci z powikłanym ciężkim ostrym niedożywieniem (SAM) są kierowane do najbliższego ośrodka zdrowia w celu oceny, a jeśli SAM zostanie potwierdzone na podstawie obwodu połowy ramienia (MUAC), następnie kierowane do ośrodka żywienia szpitalnego w celu leczenia. Wszystkim dzieciom z umiarkowanym ostrym niedożywieniem (MAM) i niepowikłanym SAM poddaje się badaniu apetytu w ośrodku zdrowia. Dzieci, które pomyślnie przejdą test apetytu, są leczone lokalnie jako pacjenci ambulatoryjni. Dzieci z ostrymi chorobami zakaźnymi są leczone zgodnie z przyjętymi przez Ministerstwo Zdrowia wytycznymi Zintegrowanego Zarządzania Chorobami Dziecięcymi (IMCI), a dzieci z powikłanymi SAM lub trudnościami w karmieniu kierowane są do placówek wyższego rzędu (ośrodków żywienia). W ramach programu ECD członkowie personelu klinicznego w ośrodkach zdrowia uczestniczących w badaniu przechodzą krótkie szkolenie mające na celu poprawę przestrzegania wytycznych IMCI i CIMAM.

Jednym z aspektów programu IECDZ, który jest szczególnie interesujący z punktu widzenia polityki i oceny, jest wyraźny nacisk na poprawę komunikacji między CDA a personelem klinicznym w placówkach zajmujących się niedożywionymi dziećmi. W ramach programu ECD CDA regularnie spotykają się z personelem referencyjnych ośrodków zdrowia i omawiają strategie poprawy wyników żywieniowych dzieci pozostających w tyle.

Oprócz tych regularnych spotkań program ECD wzmacnia powiązania między CDA a ośrodkami zdrowia dzięki nowatorskiej interwencji m-zdrowia. Kiedy CDA kieruje dziecko do ośrodka zdrowia w celu oceny ostrego niedożywienia, oznak zagrożenia lub oznak/objawów sugerujących malarię, zapalenie płuc lub biegunkę, oficer odpowiedzialny w ośrodku zdrowia otrzymuje usługę krótkiej wiadomości (SMS) i papierowy formularz skierowania, aby poinformować ich o dziecku i wstępnej diagnozie. Po zajęciu się skierowanego dziecka w placówce pracownicy ośrodka zdrowia wyślą SMS-a z powrotem do CDA, aby poinformować ich o ostatecznej diagnozie i planie leczenia. Jeśli ośrodek zdrowia skieruje dziecko do ośrodka dożywiania, do ośrodka dożywiania wysyłany jest SMS wraz z papierowym formularzem skierowania. Wszystkie wiadomości tekstowe w proponowanym systemie są bezpłatne dla użytkowników końcowych. Mobilny system zdrowia (mHealth) ma usprawnić komunikację pomiędzy pracownikami służby zdrowia działającymi na różnych poziomach systemu ochrony zdrowia. Sami opiekunowie nie otrzymują powiadomień SMS. CDA będą raczej przekazywać wszystkie aktualizacje dotyczące stanu zdrowia i stanu odżywienia dzieci bezpośrednio opiekunom.

Głównymi celami programu ECD są:

1. Poprawić lokalne badania przesiewowe pod kątem nieskomplikowanego ostrego niedożywienia oraz poprawić kierowanie i jakość leczenia niedożywionych dzieci w lokalnych ośrodkach zdrowia;
2. Przeprowadzanie badań przesiewowych w społeczności i kierowanie do leczenia powszechnych chorób wieku dziecięcego (malaria, biegunka i zapalenie płuc);
3. Wzmocnić ciągłość opieki nad dziećmi dotkniętymi ostrym niedożywieniem i chorobami za pomocą innowacyjnej interwencji m-zdrowia, aby połączyć CDA, dzieci, które są badane, oraz ośrodki zdrowia i ośrodki żywienia; I
4. Popraw wczesny rozwój poznawczy poprzez cotygodniowe spotkania społecznościowe z opiekunami.

Proponowana ewaluacja będzie zorganizowana wokół wdrożenia programu ECD i będzie opierać się na randomizowanym badaniu klastrowym. Do celów oceny klaster jest wyznaczony przez granice strefy zdrowia, jednostki geograficznej zdefiniowanej i używanej przez Ministerstwo Zdrowia Zambii do określania populacji zlewni dla publicznych placówek zdrowia. Każda strefa zdrowia i dzieci rekrutowane z tej strefy tworzą klaster do próby. Interwencje ECD będą realizowane w 15 losowo wybranych strefach zdrowotnych w pięciu placówkach począwszy od sierpnia 2014 r. Pozostałe 15 stref zdrowotnych w zlewniach pięciu obiektów badawczych będzie nadal stosować obecne praktyki i będzie służyć jako kontrole. W każdej strefie zdrowia zostanie zrekrutowanych i włączonych do oceny około 20 par dziecko/opiekun. W sumie badacze przewidują, że w każdej części badania zostanie włączonych około 300 par dziecko/opiekun, co daje w sumie 600 par dziecko/opiekun.

Próba badawcza zostanie losowo przydzielona na poziomie strefy zdrowia do programu ECD lub do grupy kontrolnej przy użyciu warstwowych metod losowania. Przed randomizacją zostaną zebrane podstawowe informacje demograficzne dotyczące wszystkich stref zdrowotnych, w tym: odległość do badanego ośrodka zdrowia, całkowita populacja i liczba kwalifikujących się dzieci w wieku od 6 do 12 miesięcy. Następnie strefy zostaną podzielone na warstwy zgodnie z tymi danymi demograficznymi. Wreszcie, w warstwach strefy zostaną przypisane do interwencji ECD lub do grupy kontrolnej przy użyciu generatora liczb losowych w celu osiągnięcia równowagi w warstwach.

Dane badawcze będą zbierane z czterech głównych źródeł: 1) podstawowy wywiad z opiekunami badania; 2) końcowy wywiad z opiekunami i ocena dziecka; 3) systemy monitorowania programu IECDZ, w tym zapisy CDA i oprogramowanie SMS; oraz 4) częściowo ustrukturyzowane wywiady z CDA i personelem kliniki.

Podstawowy wywiad z opiekunem — Study CDA przeprowadzą podstawowe badanie gospodarstw domowych zarówno kontrolnych, jak i interwencyjnych, które obejmie: a) podstawowy status demograficzny i społeczno-ekonomiczny, b) dostępność książek, zabawek i innych materiałów do czytania w domu, czas spędzony przez opiekunów na czytaniu dzieciom dziecka, a także czas spędzony przez opiekunów na zabawie z dzieckiem, c) skrining antropometryczny (waga, wzrost i MUAC), d) przegląd szczepień i wizyt lekarskich dziecka z wykorzystaniem karty zdrowia dziecka, e) ocena stanu psychicznego matki lub opiekuna -bycie, f) ocena depresji matki za pomocą kwestionariusza samoopisowego-20 (SRQ-20) oraz g) obecność innych programów rozwoju wczesnego dzieciństwa w społeczności.

Wywiad z opiekunem końcowym i ocena dziecka — 12 miesięcy po przyjęciu wszystkie dzieci zostaną odwiedzone w celu przeprowadzenia ostatecznej rozmowy i oceny. Ocena ta będzie obejmować pytania zadawane na początku badania, jak również ocenę rozwoju dziecka za pomocą standardowego testu — narzędzia oceny INTERGROWTH XXI wieku.

Systemy monitorowania programu ECD – Dane dotyczące kluczowych wskaźników procesu będą gromadzone z zapisów programu ECD w celu oceny działań CDA i ośrodków badawczych. Do ważnych wskaźników należą: a) liczba wizyt domowych CDA; b) liczba dzieci zidentyfikowanych i skierowanych z powodu niedożywienia i/lub chorób; c) liczba udanych poleceń; oraz d) ilość SMS-ów wysyłanych między CDA a klinikami badawczymi. Dodatkowymi systemami monitorowania programu ECD dedykowanymi stymulacji poznawczej grup opiekunów są: a) częstotliwość grup opiekunów, b) znajomość zagadnień objętych programem nauczania przez opiekunów oraz c) miary jakości interakcji opiekun-dziecko. Dane te nie istnieją dla obszarów kontrolnych, więc nie zostaną wykorzystane do oceny wpływu programu ECD. Jednak dane te dostarczą ważnych informacji, które zostaną wykorzystane do lepszego zrozumienia wszelkich zidentyfikowanych skutków programu.

Wywiady z CDA i personelem kliniki - Przeprowadzona zostanie seria częściowo ustrukturyzowanych wywiadów z CDA i członkami personelu kliniki, aby ocenić zarówno świadomość kwestii żywienia dzieci i chorób, jak i ogólne postrzeganie programu ECD. Wywiady te zostaną przeprowadzone ze wszystkimi CDA i personelem ze wszystkich ośrodków badawczych w trzech punktach czasowych.

W przypadku analiz podstawową zmienną niezależną będącą przedmiotem zainteresowania jest odbiór programu ECD. Zakładając odpowiednią randomizację, przewidujemy, że wszystkie czynniki, które mogą potencjalnie zakłócić interesujące relacje, nie są skorelowane z otrzymaniem programu. Porównamy charakterystykę wyjściową między dwiema grupami, aby ocenić równowagę. Będziemy gromadzić dane na temat potencjalnych czynników zakłócających, aby zwiększyć precyzję, analizować heterogeniczność i, jeśli to konieczne, kontrolować wszelkie potencjalne nierównowagi. Potencjalne czynniki zakłócające obejmują: wykształcenie matki i ojca, majątek, dochód i zatrudnienie, skład rodziny i płeć dziecka. Będziemy również kontrolować wyjściowy wskaźnik z-score wzrostu w stosunku do wieku i inne podstawowe pomiary zdrowia dzieci.

Zmienne kategoryczne zostaną porównane między grupami przy użyciu testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera, jeśli rozmiary komórek są małe; zmienne ciągłe przy użyciu testu t, jeśli mają rozkład normalny, lub nieparametrycznych testów sumy rang Wilcoxona, jeśli nie są normalne. Będziemy modelować nasze miary wpływu jako funkcję leczenia i kontroli, stosując standardowe ramy regresji.

Zmiana: okres studiów został przedłużony o drugi rok.