Préconditionnement ischémique à distance dans l'hémorragie sous-arachnoïdienne (RIPC-SAH)

La rupture des anévrismes cérébraux est une cause fréquente de décès et d'invalidité, représentant jusqu'à 10 % des cas d'AVC aux États-Unis. Alors qu'une grande partie des lésions du système nerveux qui en résultent sont causées par le saignement initial de l'anévrisme, nombre de ces patients développent un vasospasme cérébral, une constriction pathologique des vaisseaux sanguins alimentant le cerveau, plusieurs jours après l'hémorragie. Jusqu'à un tiers des patients peuvent souffrir d'un déficit neurologique et d'un accident vasculaire cérébral, vraisemblablement causés par la diminution du flux sanguin vers le cerveau (ischémie). Cette lésion cérébrale retardée représente un pourcentage important des mauvais résultats après une rupture d'anévrisme. Il a été démontré que le préconditionnement ischémique à distance par ischémie transitoire des membres (produite par le gonflage d'un brassard de tensiomètre sur le bras ou la jambe) minimise les lésions ischémiques d'autres organes, notamment le cœur. Ce "préconditionnement ischémique à distance" a la promesse de protéger le cerveau contre les lésions ischémiques. Alors que dans d'autres formes d'AVC, l'apparition d'une ischémie ne peut être prédite dans la population générale, après une rupture d'anévrisme, les chercheurs connaissent le risque de développer un vasospasme chez le patient. Par conséquent, le préconditionnement ischémique suivant la rupture de l'anévrisme peut aider à prévenir certaines des lésions ischémiques causées par le vasospasme. Une petite étude a montré une diminution du vasospasme et des produits métaboliques de l'ischémie chez les patients traités avec un préconditionnement ischémique à distance après une hémorragie sous-arachnoïdienne. La diminution du vasospasme due au préconditionnement ischémique à distance du cerveau après la rupture de l'anévrisme doit encore être validée et la question demeure si cela montre un avantage en termes de mortalité et de morbidité.

Procédure de préconditionnement ischémique à distance (RIPC) : Après l'inscription, une randomisation générée par ordinateur sera effectuée pour voir si le patient bénéficie d'une procédure RIPC ou fictive-RIPC. Les patients recevront quatre cycles de préconditionnement ischémique à distance des membres inférieurs, en commençant le plus tôt possible après l'hémorragie. Le préconditionnement ischémique à distance aura généralement lieu du 2e au 12e jour post-hémorragique. Chaque cycle de RIPC consistera en quatre cycles de 5 minutes d'ischémie des membres inférieurs suivis de périodes de reperfusion de 5 minutes. Un grand brassard de tensiomètre manuel de chevet sera enroulé autour du haut de la cuisse d'une jambe. Le brassard sera gonflé à une pression supérieure de 20 mm Hg à la pression artérielle systolique mesurée par la ligne artérielle du patient ou le brassard de tensiomètre du membre supérieur. Le niveau adéquat d'inflation sera confirmé par l'absence de pouls dans l'artère pédieuse homolatérale détectée par Doppler. Le brassard restera gonflé pendant 5 minutes. Le brassard sera ensuite dégonflé et le membre sera autorisé à reperfuser pendant au moins 5 minutes. Une fois le brassard dégonflé, la même procédure sera répétée trois fois pour un total de quatre cycles. Les patients recevant la procédure fictive RIPC auront le brassard gonflé à une pression de 20 mmHg inférieure à la pression systolique, afin de ne pas obstruer le flux sanguin ou provoquer une ischémie. Le reste de l'étude sera mené de manière similaire dans les deux groupes. Le personnel de recherche saura si le patient fait partie du groupe fictif ou du groupe de traitement. Le patient, son infirmière, les médecins traitants, les techniciens de laboratoire et les techniciens du Doppler transcrânien (TCD) ne seront pas informés si le patient reçoit une simulation ou une procédure de traitement.

Évaluation de la tolérance aux manœuvres RIPC : Le patient sera surveillé en permanence pour détecter la douleur et l'inconfort pendant la séance RIPC. Si la douleur du patient est supérieure à 6 sur l'échelle traditionnelle de 1 à 10 ou si le patient exprime son désir d'arrêter la manœuvre, la procédure sera arrêtée et les données concernant le nombre et la durée des manœuvres seront enregistrées. Une dégressivité du traitement sera proposée, en réduisant le nombre de gonflages de la manchette à 3 ou 2, selon la tolérance.

Évaluation hémodynamique de l'effet des manœuvres RIPC : la pression intracrânienne (si un boulon ou une veine ventriculaire externe (EVD) est présente), la pression artérielle, la saturation en oxygène et la fréquence cardiaque seront surveillées tout au long du processus de préconditionnement. Si la fréquence cardiaque ou la PA changent de plus de 20 % de la ligne de base et ne peuvent être attribuées à rien d'autre, le préconditionnement sera arrêté et autorisé à se normaliser avant de réessayer ou d'être interrompu en fonction de la discrétion de l'infirmière de chevet, des médecins ou du personnel de recherche. La saturation en oxygène devra également être supérieure à 92 % à tout moment et ICP <20 au début ou à la discrétion de l'infirmière ou du médecin de chevet. Le score de coma de Glasgow (GSC) sera surveillé par le personnel infirmier et enregistré selon le protocole de l'USI. (TCD) seront effectuées selon le protocole ICU.

Des évaluations cliniques des patients seront effectuées quotidiennement et à la sortie de l'unité de soins intensifs conformément au protocole. L'échelle de Rankin modifiée sera réalisée par le personnel de recherche à l'arrivée, au jour 14, à la sortie, et par téléphone à 1 et 6 mois.

Les données recueillies à partir du dossier des patients comprendront l'emplacement de l'anévrisme, les interventions effectuées, le score de Hunt & Hess, le grade de Fisher déterminé par le chef CT, le PT/PTT/INR, les chimies et le CBC (laboratoires de soins standard). De plus, des informations concernant la durée du séjour en USI, la durée du séjour à l'hôpital, les mesures Doppler transcrâniennes, le GCS pendant le séjour, la mortalité et les données démographiques seront recueillies (y compris l'âge, le sexe, la race, le score de Rankin avant l'admission).